Hver hagnast á að breyta sjúkrahúsunum í fyrirtæki?
Sjúklingar? Starfsfólk? Skattgreiðendur?
Samband heilbrigðisþjónustunnar í Svíþjóð (Svenska sjukvårdsföreningen) og Karólínska sjúkrahúsið í Stokkhólmi efndu til fundar 21. og 22. mars sl. um spurninguna: Hver hagnast á því að breyta sjúkrahúsunum í fyrirtæki? Sjúklingar, starfsmenn eða skatt-greiðendur?
Fund þennan sóttu stjórnmálamenn, einkum fulltrúar frá héraðsstjórnum, fulltrúar kaup-enda-nefnda (beställarnämnder), fulltrúar seljendanefnda (produktionstyrelse), og stjórn-endur sjúkrahúsa. Þátttakendur voru milli 90-100 og ræddu eingöngu ofannefnt málefni frá ýmsum sjónarhornum.
Umræðan beindist, eðli máls samkvæmt, mjög mikið að rekstri sjúkrahúsa í Svíþjóð. Til upplýsingar er þess að geta að á Stokkhólmssvæðinu starfa nú 5 sjúkrahús. Tvö þeirra, þ.e. Karólínska sjúkrahúsið og Söder sjúkrahúsið eru rekin á hefðbundinn opinberan hátt, sjúkrahúsin í Huddinge og Danderyd eru rekin sem hlutafélög þar sem hið opinbera fer alfarið með eignarhald og St. Görans sjúkrahúsið er hlutafélag í eigu Capio-fyritæksins sem er alþjóðlegt og skráð á verðbréfamarkaði. Til enn frekari upplýsinga þá var sjúkrahúsunum í Danderyd og Huddinge breytt í hlutafélög 1. janúar árið 2000. St. Görans sjúkrahúsinu var aftur á móti breytt í hlutafélag 1994 en það var einka-vætt í fyllstu merkingu þess orðs 1999. Dráttur hefur hins vegar orðið á að breyta Söder sjúkrahúsinu og Karólínska sjúkrahúsinu í hlutafélög og gætir nokkurrar óvissu um hvort og hvenær það verður gert. Víðar í Svíþjóð hafa sjúkrahús verið færð í hlutafélagsform. Umræða fundarins einkenndist af lýsingu á reynslu stjórnenda og stjórnmálamanna af þeim sjúkrahúsum sem hér hafa verið nefnd.
Lesendum til upplýsingar er nauðsynlegt að hafa í huga að sjúkrahúsin eru rekin á ábyrgð héraðsstjórna (léna) í Svíþjóð. Til þess að annast þetta verkefni hafa héröðin komið sér upp tveim meginstoðum, annars vegar kaupendanefndum sem eru ábyrgar fyrir því að skilgreina þarfir sjúklinga og eiga samskipti við seljendanefndir og sjúkrahúsin um þá þjónustu sem veita skal.
Efni fundarins var deilt upp í fjögur meginmálefni: Í fyrsta lagi, hvort þjónustan hafi orðið faglegri eftir að spítölunum var breytt í hlutafélag? Í öðru lagi, hvort kostnaður við rekstur hafi lækkað við breytinguna? Í þriðja lagi, hvort hefðbundinn sjúkrahúsarekstur, hlutafélagarekstur eða einkavætt sjúkrahús er ónothæft form fyrir þá sem í viðskiptum eiga. Loks var eftirfarandi spurning borin upp: Hefur þetta leitt til nokkurrar bótar fyrir sjúklingana?
Um fyrstu spurninguna, hvort þjónusta hafi orðið faglegri eftir að spítölunum í Helsingborg og Danderyd var breytt í hlutafélög, ræddu forstjórar þessara tveggja sjúkrahúsa. Mikill samhljómur var í viðhorfum þeirra. Í meginatriðum töldu þeir að stjórnun sjúkrahúsanna hafi batnað þar sem ákvarðanir hafi orðið skilvirkari, ábyrgð stjórnar aukist og þátttaka starfsmanna hafi breyst frá því að vera mjög dreifð og ómarkviss í það að eflast innan fyrirtækisins. Einnig kom fram að verulega hefur dregið úr samskiptum við pólitíska valdhafa og samskipti milli stjórnenda sjúkrahússins og stjórnmálamanna eru hverfandi. Meira hefur verið lagt upp úr kostnaðar-hugtakinu enda er DRG-kostnaðargreiningu beitt sem allra víðast. Athyglisvert var að eftir kostnaðargreiningu á sjúkrahúsinu í Helsingborg lá fyrir að kennsla og það sem henni tengist stendur fyrir um 8% af heildarútgjöldunum. Þá sögðu þeir að meiri skilningur væri á mikilvægi þess að veita sjúklingum skýr svör og standast markmið um þriggja, níu eða tólf mánaða bið eftir aðgerð ef svo ber undir. Þá kom fram hjá forstjóra Danderyd sjúkrahússins að þar hefðu heildarútgjöld ekki lækkað en á móti hafði orðið 3,2% framleiðniaukning á því tímabili sem til umræðu var.
Til andsvara voru fulltrúar kaupendanefndar og sveitarfélags og eins og vænta má var hljóðið eilítið annað í þeim. Bentu þeir á að samskiptin væru önnur en áður og drógu í efa hvort sjúklingarnir yrðu yfir höfuð varir við nokkra breytingu á þjónustu. Jafnvel var sagt að gæði þjónustunnar hefðu hvorki breyst né að árangur í lækningum hefði tekið framförum. Þá var dregið í efa að framfarir hefðu orðið í þekkingarviðleitni enda meira lagt upp úr árangri í rekstri. Hins vegar var tekið undir það að sjúkrahús sem eru hlutafélög virðast framsæknari við að fylgja eftir og taka upp nýja tækni í lækningum.
Nokkur umræða varð um málefnið og sýndist sitt hverjum. Einkum var bent á og reifað hvort sjúkrahús sem rekið er sem hlutafélag hafi sýnt meiri framsækni í þjónustu. Fram kom hjá fulltrúa Nordiska Hälsovårdshögskolan í Gautaborg að búast megi við að kröfur um þjónustu aukist um 40-60% á næstu 30 árum. Jafnframt að 10% þeirra sem náð hafa 80 ára aldri eða þar yfir, muni þurfa á stofnanavist að halda.
Annað meginmálið til umfjöllunar var spurningin: Hefur kostnaðurinn við þjónustuna lækkað eftir að sjúkrahúsinu var breytt í hlutafélag?
Þetta málefni reifuðu m.a. forstjóri St. Görans sjúkrahússins, sem er einkarekið, og forstjóri sjúkrahússins í Ystad. Rétt er að hafa í huga að eigandi St. Görans sjúkrahússins er Capio sem er evrópskt fjárfestingarfélag og fjárfestir einkum í heilbrigðisþjónustu. Viðskiptin við spítalann eru öll á formi DRG-útreikninga en viðskiptin byggð á sömu vigtun og fyrir opinberu sjúkrahúsin en verðlagningin er samningsatriði. Fram kom að verðin eru 5-10% lægri en lands-meðaltalið og að þjónustan hafi reynst u.þ.b. 15% ódýrari en fram kemur í viðmiðunarverðum.
Á sjúkrahúsinu í Ystad hefur breytingin ekki orðið svo afgerandi en þar þreifa menn sig áfram með hlutafélagsform þó svo að eignarhaldið sé hins opinbera.
Í umræðum eftir framsögu kom fram hjá fulltrúum stjórnmálamanna í Stokkhólmi að það væri erfitt að sýna fram á að kostnaður við hin eiginlegu verk væri svo mismunandi sem af væri látið. Jafnframt að ekki væri óyggjandi og engar vísindalegar niðurstöður bentu til þess að hlutafélagsreksturinn væri hagkvæmari þegar litið væri á þjónustuna við sjúklinga.
Fram kom að Capio gerir almennt kröfu um 7-9% afrakstur af fjármagni. Undir þessari arðgreiðslu ber spítalanum að starfa. Þegar spurt var hvort spítalinn væri rekinn á hreinum viðskiptaforsendum þ.e. að hámarka gróða, þá kom fram að hámörkun gróða væri langtímasjónarmið þar sem taka þyrfti tillit til fjögurra meginþátta: Sjúklinganna, kaupendanna (bestellarnämnden) eigendanna (hluthafanna) og starfsfólksins. Hlutverk stjórnar og stjórnenda St. Görans spítalans væri í sjálfu sér að halda öllum þessum aðilum sáttum. Til grundvallar liggur hins vegar að fyrirtækið þarf að vera arðsamt þegar til langs tíma er litið. Meginsjónarmiðið er því ekki að hámarka gróðann þegar til skamms tíma væri litið.
Niðurstaða þessarar umræðu var í meginatriðum sú að hlutafélagaformið hefði fært hlutaðeigandi sjúkrahúsum betri stjórnsýslu og ef til vill lægri kostnað. Hins vegar hefur dregið mjög mikið úr pólitískri og lýðræðislegri þátttöku stjórnmála-manna og almennings í rekstri fyrirtækisins.
Þriðja meginspurning var þessi: Hefðbundið sjúkrahús, hlutafélagasjúkrahús eða hagnaðarsjúkrahús – er þetta form sem menn ráða við í viðskiptum? Þessari spurningu svöruðu fráfarandi forstjóri Söder sjúkrahússins og stjórnarformaður Capio í Svíþjóð. Til andsvara voru fulltrúi kaupendanefndar og fulltrúi seljendanefndar. Viðhorf hinna tveggja fyrrnefndu var það að eðlilegt væri að starfrækt yrði fleira en eitt fullkomlega einkarekið sjúkrahús á Stokkhólmssvæðinu. Rökin voru einkum þau að með því fengist samanburður og markaður á milli þeirra tveggja. Stjórnarformaður Capio dró fram ótvíræða kosti þess að reka spítalann sem hlutafélag í almanna eigu. Hann taldi að menn bæru ekki sjónarmið sjúklinga fyrir borð á kostnað hagsmuna eigendanna en lagði áherslu á að markmiðin með rekstrinum væru miklu skýrari en áður var, þ.e. að skila arði af þeirri fjárfestingu og þeirri eign sem í sjúkrahúsinu fælist. Þá dró hann sérstaklega fram samanburð á rekstri sjúkrahúss í opinberri eigu og þess sem félli undir einkarekstur og sagði að sjúklingar yrðu í sjálfu sér ekki svo mikið varir við mismuninn enda greiddi ríkið 99% kostnaðar hins einkarekna sjúkrahúss.
Hægri maðurinn Jan Olof Sundström, formaður seljendanefndarinnar í Stokkhólmi, lýsti þeirri skoðun sinni að hann teldi heppilegast að öll sjúkrahús í Stokkhólmi væru rekin sem hlutafélög. Jafnvel væri ekki gott að reka þau sem hlutafélög í opinberri eigu, betra væri að færa eignarhaldið frá ríkinu. Hann var spurður að því hvort líkur væru á að Karólínska sjúkrahúsinu yrði breytt í hlutafélag. Hann taldi það æskilegt en dró í efa að það yrði nú vegna pólitísks ágreinings. Að því spurður hvort kaup-endanefndir væru nægilega styrkar til að eiga við 4-6 einkarekin sjúkrahús, þá taldi hann að svo ætti að vera og að þannig mætti koma samkeppni á milli þeirra. Því lagði hann mikla áherslu á að samkeppni yrði efld milli sjúkrahúsanna og sem öll yrðu rekin á sömu forsendu ef vel ætti að takast til í fjármálum.
Fjórða málið var: Hefur ástandið batnað fyrir sjúklingana? Um þetta málefni fjölluðu aðstoðarforstjóri Sofiahemmet hf., sem er einkarekið, forstjóri einkarekinnar læknaþjónustu og forstjóri sjálfstæðrar stofnunar sem er einkarekin og í eigu sjúklinga. Allir ræðumenn töldu einkarekstrarformið hafa mikla kosti fram yfir opinberan hefðbundinn rekstur. Í fáum orðum sagt þá stóðu fimm efnisatriði upp ur þessari umræðu.
Í fyrsta lagi. Bent var á að starfslið og sjúklingar hafa gagnkvæma hagsmuni þegar til framtíðar er litið þ.e. atvinna og góð þjónusta. Í öðru lagi kom fram að meiri tími gæfist til þess að sinna sjúklingum og minni tími færi í ýmiss konar stjórnsýslu heldur en hjá opinberum stofnunum. Í þriðja lagi er ríkari krafa og skilningur á því að vel skuli fara með fjármuni í rekstrinum. Í fjórða lagi var sagt að einkarekið sjúkrahús sem kostað er af opinberu fé verði að hafa mjög vel skilgreint til hvers er ætlast af því. Í fimmta lagi þarf að yfirstíga þá skoðun að hagnaður í einkarekinni heilbrigðisþjónustu sé af hinu illa. Líta beri á heilbrigðisfyrirtæki eins og hvert annað fyrirtæki og iðulega sé það þannig að hagnaðurinn er notaður til að efla starfsemina enn frekar.
Sum þeirra sjúkrahúsa, hverra fulltrúar töluðu, eru rekin án þess að um neitt ríkisframlag sé að ræða og þau eingöngu kostuð af sjúklingafjöldanum.
Fundarmenn drógu í efa sterkar staðhæfingar um ótvíræða kosti einkareksturs í heilbrigðisþjónustunni. Einnig var bent á það að svo virtist sem stjórnmálamenn hefðu lítil sem engin áhrif á starfsemina væri hún einkarekin og væri það til umhugsunar.
------------------------------------------
Undir lok fundarins talaði Per Axel Sahlberg, þingmaður jafnaðarmanna. Í máli hans kom fram að það voru einkum 7 atriði sem upp úr standa þegar litið er til lengri tíma um þróun heilbrigðismála. 1. Mannfjöldaþróunin og samsetning hans. 2. Kostnaður og fjár-mögnun. 3. Alþjóðavæðing í þjónustu og þekkingu. 4. Skekkt samkeppnisstaða opin--berra sjúkrahúsa gegn einkarekinni starfsemi. 5. Skortur á framleiðni (effektíviteti). 6. Ófullkominn vinnumarkaður og loks 7. Hvers konar hvata viljum við til þess að drífa starfsemina áfram.
Að hans mati eru þetta lykilviðfangsefni sem við munum þurfa að fást við á næstu árum. Hann vísaði til heilbrigðisþjónustunnar í Kanada þar sem virðist hafa tekist að fá harla góða sátt milli opinberrar þjónustu við landsmenn og hins vegar hvernig hún er rekin af einkaaðilum. Hann taldi réttlæti felast í því að standa vörð um opinbera heil-brigðisþjónustu en á móti togaði krafa um frelsi einstaklingsins til að ákveða sitt eigið líf og það sem honum væri fyrir bestu. List stjórnmálanna væri að halda jafnvægi hér á milli. Í máli þingmannsins kom fram stuðningur við það að bjóða upp á fjölbreytni í rekstri og að geta borið saman árangur, kostnað og boðið upp á val sem er svo ríkt í fólki nú til dags. Hins vegar sagði hann mjög skýrt að hann liti svo á að heilbrigðisþjónusta ætti ekki að vera markaðsvara í fullkomnum skilningi þess orðs. Sjúklingar ættu ekki að greiða fyrir þá þjónustu sem þeir þyrftu á að halda úr eigin vasa. Hins vegar væri ljóst að tryggingafélögum fjölgar og að þau eru á margan hátt að leysa skattgreiðendurna af hólmi.
Loks vék hann að athugun sem sænska ríkisstjórnin er að vinna um framtíð heilbrigðisþjónustu í Svíþjóð. Í skýrslu þar um verða einkum þrjú málefni til skoðunar. Í fyrsta lagi: hver er fjölbreytnin í reksti og hver á hún að vera? Í öðru lagi: hagnaður og markaðsvæðing? og í þriðja lagi: Lýðræðið í þjónustunni. Niðurstöður þessarar athugunar liggja ekki fyrir en málið mun verða sent til ítarlegrar umfjöllunar og skoðunar félagasamtaka, stjórnmálaafla og einstaklinga. Stefna ríkisstjórnarinnar er að þetta málefni verði til umfjöllunar fyrir næstu kosningar og að frumvarp um framtíð þjónustunnar verði lagt fram fyrir árslok þessa árs.