Skurðlæknaþing 19. apríl 2002
Magnús Pétursson forstjóri LSH
Góðir fundarmenn!
Í upphafi máls míns vil ég þakka fyrir að vera boðið að ræða; Hvort stefna eigi að verkaskiptingu eða samkeppni í þeirri heilbrigðisþjónustu sem opinberir og einkaaðilar leitast við að veita með sem bestum hætti?
Á undanförnum árum hefur þróun á Íslandi verið í átt til aukinnar markaðsvæðingar á mörgum sviðum. Það er því eðlilegt að hugleiða hve víðtæk markaðsvæðing í heilbrigðiskerfinu er heppileg m.t.t. kostnaðar og þjónustu. Ýmsir benda aftur á móti á að skýrari verkaskipting og hófleg markaðsvæðing í heilbrigðisþjónustunni sé heppilegri þar sem mörg verk eigi ekki að vinna utan sjúkrahúsa bæði m.t.t. kostnaðar og þjónustu.
Ein meginröksemdin fyrir sameiningu sjúkrahúsanna í Reykjavík var að efla sérhæfingu, gæði og hagkvæmni spítalaþjónustunnar. Hafi þessi rök verið gild fyrir sameiningu spítalanna, þá eiga þau einnig við þegar við veltum fyrir okkur, hvort og hvaða þætti heilbrigðisþjónustunnar eigi að veita af fáum eða jafnvel einum aðila og hvað af fleirum, óháð hvort þeir eru í eigu hins opinbera eða einkaaðila.
Mér virðist almennur áhugi á, að sérhæfing í heilbrigðisþjónustunni aukist og erlendir aðilar undrast oft á tíðum hvað sérhæfingin er mikil hér á landi. Þetta gerist almennt ekki á samkeppnisgrundvelli enda góður skilningur á því, að styrkur faggreina liggur í því að sameina kraftana og að fjárhagslega sé þar einnig um ávinning að ræða. Hér af leiðir, að samkeppni milli aðila hér á landi á ekki við í sérhæfðari greinum. Nær væri að segja, að við þurfum að hafa okkur öll við til þess að standast samkeppni og geta haldið uppi þekkingu og þjónustu sem veitt er í nálægum löndum.
Með þessum orðum er ég ekki að hafna samkeppni því viss verk geta verið til þess fallin og að ekki skiptir höfuðmáli, hvort þau eru unnin á opinberri stofnun eða af einkaaðilum hafi þeir til þess nauðsynlega færni og aðstöðu. Þetta eru ferliverk og léttari aðgerðir.
Ég ætla að fást við viðfangsefnið með því að svara þrem spurningum.
Fyrsta spurningin er: Um hvað getur ríkt samkeppni?
Það er ekki sjálfgefið að samkeppni verði komið við með góðu móti milli opinberra sjúkrastofnana og einkastofa.
Sammerkt er meðal heilbrigðisstarfsfólks að vilja gera vel og flestir vinna sín verk af kostgæfni, óháð því hvar þeir starfa. Sjúklingar hafa hins vegar sjaldnast góðar forsendur til að meta raunveruleg gæði heilbrigðisþjónustunnar. Því er oft erfitt að skilgreina og skýra samkeppnisöflin og óumdeilt er að aðhald sjúklinga með þjónustunni er nú yfirborðskennt og veikt. Sjúklingurinn leggur því allt sitt traust á fagmanninn.
Í umræðum undanfarinna ára hefur iðulega komið fram sú skoðun að þó starfsemi heilbrigðiskerfisins yrði í auknum mæli flutt á herðar einkaaðila, skuli engu að síður viðhaldið því tryggingakerfi sem við lýði er, þ.e. að kostnaður vegna heilbrigðisþjónustu skuli að langmestu leyti greiddur af hinu opinbera. Verðsamkeppni í heilbrigðisþjónustunni þar sem sjúklingurinn veitir aðhald, er ekki til að dreifa.
Viðhorfsbreytingu tel ég merkjanlega í þessu efni. Hér á ég við vaxandi hlutfallslega þátttöku sjúklinga í kostnaði við ferliverk eins og lyfjanotkun. Vissulega eru þessu sett hámörk en ef þau væru t.d. afnumin eða hækkuð verulega, yrði samstundis komin á verðsamkeppni milli þeirra sem veita þjónustuna. Heilbrigðisstarfsmenn gætu lækkað gjöld sjúklinga svipað og hefur gerst í þjónustu apóteka að undanförnu. Vilji til að taka upp slíkt fyrirkomulag hér á landi virðist þó takmarkaður.
Samkeppni í heilbrigðisþjónustu hlýtur því einkum að miða að aukinni hagkvæmni, þ.e. lækkun kostnaðar fyrir unnið verk eins og það er metið af kaupandanum sem eru heilbrigðisyfirvöld. Oft hefur verið litið svo á, að ríkið eigi að bregða sér í klæði kaupanda heilbrigðisþjónustunnar og beita reglum samkeppni. Samninganefnd heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins er í sjálfu sér í þessu hlutverki. Fyrirmyndirnar eru nægar t.d. frá Svíþjóð þar sem kaupandinn axlar hlutverk sjúklinganna í aðhaldi og kröfum um gæði og hagstæð verð.
Í annan stað spyr ég: Hvaða form hentar best til samkeppni, sé henni beitt?
Sennilega er virkasta formið á samkeppni milli þeirra aðila sem veita heilbrigðisþjónustu, útboðsfyrirkomulag, þar sem öllum seljendum heilbrigðisþjónustu er gefinn kostur á að bjóða í ákveðinn fjölda verka og samningar á venjubundinn máta. Þetta fyrirkomulag væri hægt að taka upp í takmörkuðum mæli í byrjun en auka síðan ef vel gengi. Má t.d. huga sér að sá sem setti fram hagkvæmasta tilboð fengi t.d. 60% verkanna, sá sem næsthagstæðast býður fengi 25% og sá þriðji 15% verka. Þannig yrði hindrað að einstakir aðilar næðu einokunaraðstöðu.
Einhver kann að segja, að óeðlilegt sé að sjúkrahús sem byggt hefur verið fyrir fjárveitingar frá Alþingi geti boðið í verk í samkeppni við aðila í einkarekstri sem byggt hafi upp sína aðstöðu á eigin kostnað. Þegar að er gáð, er munurinn á uppbyggingu þessara aðila þó e.t.v. ekki ýkja mikill. Þannig er verð ákveðinnar þjónustu einkaaðila, ákveðið í miðlægum samningum og stærsti hluti kostnaðar er greiddur af opinberu fé þar sem kostnaður við uppbyggingu starfseminnar og fjárfesting er meðtalin.
Eins og ykkur er kunnugt hefur verið talsverð umræða innan LSH um ferliverk og framtíð þeirra innan spítalans. Spítalinn hefur tiltekið hlutverk, og ríður á að sinna ferliverkum, einkum vegna háskólahlutverksins og þjónustu við sjúklinga er leggjast inn á spítalann. Vel kemur til greina að LSH taki þátt í samkeppni um ferliverkin. Einnig tel ég geta komið til greina að setja saman "pakka", t.d. þar sem ákveðinn fjöldi eininga, er boðinn út og sá hreppir sem býður mest gæði og lægst verð. Fulltrúar kaupendanna/sjúklinganna munu þá ganga úr skugga um að aðstaða og gæði þjónustunnar uppfylli skilgreindar kröfur. Því tel ég að hvetja eigi landlæknisembættið til þess að gefa út viðmiðanir eða staðla um gæði og öryggi þjónustunnar sem veitt er, hvort heldur hún er veitt innan spítala eða utan. Það mundi jafna samkeppnisstöðu aðila. - Þá vil ég taka undir orð landlæknis, að það er röng stefna ef ferliverk í heilum sérgreinum hverfa af spítalanum eins og nú örlar á.
Mín skoðun er sú, að það verði þó afar erfitt að koma við sannri og viðurkenndri samkeppni milli hins opinbera og einkaaðila nema að breyta opinberum heilbrigðisstofnunum, þ.m.t. Landspítala - háskóla-sjúkrahúsi, í hlutafélag.
Þriðja spurningin hlýtur því að vera: Á frekar að taka upp verkaskiptingu milli einkaaðila og háskólaspítalans en hvetja til samkeppni?
Það er óheppilegt fyrir báða aðila; spítalann og einkaaðila sem veita ferliverkaþjónustu, að ekki liggi fyrir hvert stefnir í heilbrigðisþjónustunni í meginatriðum. Ef ég ætti að gefa álit á þessu máli þá yrði það, að næstu árin að minnsta kosti, ættum við að skipta verkunum milli þjónustuaðila. Samkeppni ætti skilyrðislaust að örva á milli einkareknu stofanna og meta hver árangurinn af því verður. En hvað þá með opinberu stofnanirnar? Fallist menn á, að samkeppni milli opinberra stofnana og einkafyrirtækja sé óráðleg við núverandi aðstæður, þá er um leið verið að ákveða tiltekna verkaskiptingu milli þessara aðila. Haldi þessi staðhæfing, tel ég að vinna eigi að eftirfarandi viðfangsefnum:
Fyrst þarf að viðurkenna og ákveða að á háskólaspítalanum eigi að vera tiltekin ferliverkastarfsemi. Hún er þar ekki af samkeppnisástæðum heldur til þess að tryggja þá breidd í starfi sem er háskólaspítala nauðsynleg. Auk þess að þjóna kennslu og rannsóknum á ferliverkastarfið að vera hvatning til þess að draga úr innlögnum. Það er stefnan í dag.- Þessum sjónarmiðum er ágætlega lýst í svokallaðri ferliverkaskýrslu.
Síðan verður að koma lagi á störf þeirra lækna sem starfa bæði fyrir stofnanir ríkisins, eins og Landspítala - háskólasjúkrahús, og að eigin rekstri. Tilhögunin hefur verið skipting á starfsdeginum. Ég er ekki viss um að þetta sé alltaf heppilegt fyrirkomulag . Mér hefur stundum dottið í hug, hvort ekki væri betra að í vissum greinum væri um hreina verktakatilhögun lækna að ræða.
Enn fremur tel ég að hugleiða þurfi hvernig fara á með tilvik þegar aðgerð er framkvæmd utan sjúkrahúss en fylgikvillar í kjölfar aðgerðar krefjast síðan innlagnar. Strax ætti að taka upp viðræður milli sjálfstætt starfandi læknastofa, Tryggingastofnunar ríkisins og Landspítala - háskólasjúkrahúss, um það að spítalinn tryggi þeim sem á læknastofum starfa aðgang að spítalanum þegar svo ber undir. Í sjálfu sér greiðir TR fyrir fullkomna þjónustu. Landspítali er tilbúinn að vinna að farsælli lausn á þessum þætti.
Loks tel ég að vel komi til greina að einkaaðilar og opinberar stofnanir nýti sameiginlega, tæki og aðstöðu. Hér þurfa gagnkvæmir hagsmunir að gilda eins og alltaf. Vel má ímynda sér að læknar leigi aðstöðu á spítalanum til tiltekinna læknisverka. En hér held ég að ekki eigi að blanda saman starfsmönnum hins opinbera og þeim sem starfa á einkaforsendum. Mér sýnist reynslan af slíku kerfi ekki að öllu leyti til fyrirmyndar og hef þá í huga starfsemi þar sem ferliverk eru unnin af læknum en aðrar starfsstéttir starfa skv. fastlaunakerfi ríkisins.
_________________________
Af orðum mínum má ráða að erfitt er að sjá fyrir sér að t.d. Landspítali starfi í samkeppni við einkastofurnar í ríkum mæli a.m.k. eins og pólitísk viðhorf til starfseminnar eru nú. Og raunveruleg samkeppni, þar sem keppa opinber aðili og einkaaðili, er ævinlega véfengd þó ekki væri nema vegna eignarhaldsins og allt annað væri lagt að jöfnu. Hins vegar vonast ég til að samkeppni milli einkaaðila aukist, enda eru margir hverjir fullburðugir til slíks. Opinberu stofnanirnar verða ugglaust undir óbeinu samkeppniseftirliti og aðhaldi. Það er vel.
Stjórnvöld hafa verið varfærin í að kveða upp úr um hlutverk LSH en ég held að það sé nauðsynlegt. Ég er eindregið þeirrar skoðunar að kylfa ráði um of kasti, hvort ýmis konar heilbrigðisþjónusta eflist innan spítala eða utan. Þar eiga rök að standa að baki, sem nú skortir.
Kjarni þessa máls er þó sá, að sjónarmið frelsis og frjálsræðis og viðhorf til jafnræðis og félagslegs öryggis einstaklinga, takast á. Það er enginn efi að vindarnir blása með frelsi á sem flestum sviðum um þessar mundir þó svo stjórnmálaöflin, hér á landi eins og víðar, séu alls ekki reiðubúin að víkja jafnræðissjónarmiðunum til hliðar. Ef til vill er þetta kjarni málsins þegar við glímum við gátuna um samkeppni eða verkaskiptingu í heilbrigðisþjónustunni.
Takk fyrir.