Magnús Pétursson
forstjóri LSH
Framtíð DRG-flokkunar á Íslandi
16.-17. september 2002 í Rúgbrauðsgerðinni
Góðir fundarmenn.
Á þessum fundi um breytta fjármögnun og mælingu á árangri í heilbrigðisþjónustu, hefur fjölmargt athyglisvert komið fram. Eftirtektarvert er, að flest ef ekki öll nágrannalönd okkar hafa horfið frá föstum fjárveitingum sem fjármögnunaraðferð í heilbrigðisþjónustunni. Breyttar aðferðir hafa tekið eilítið mismunandi stefnu í löndunum eins og vikið hefur verið að hér á fundinum, en kjarni málsins er þó sá, að ávallt er leitast við að tengja saman árangur og fjármuni. Erlendir gestir okkar hafa gefið góða innsýn í notkun nýrra kerfa eins og DRG og heimamenn, ef svo má segja, hafa lýst fyrir okkur stöðunni í þessu efni hér á landi. Fyrir þetta ber okkur að þakka.
Spurningin, sem á okkur brennur, er hvort mögulegt sé að taka upp flokkunarkerfi eins og DRG hér á landi og tengja fjárveitingar í meginatriðum niðurstöðum sem flokkunin leiðir fram. Með öðrum orðum; finnst okkur ráðlegt og gerlegt að verðleggja heilbrigðisþjónustuna og beina fjármunum til þeirra sem þjónustuna veita, eftir reglum DRG-kerfisins eða öðrum áþekkum. Við þurfum samhliða að spyrja og svara; hvort sérstaða hér á landi sé slík, að margreyndu kerfi eins og DRG, verði ekki komið á, vegna smæðar landsins, vegna byggðafámennis eða annarrar sérstöðu sem við búum við eða viljum halda. Af hálfu Landspítala - háskólasjúkrahúss hefur löngum verið á það bent, að vegna stærðar spítalans og þeirra skyldna sem á hann eru lagðar, hlýtur að vera fýslegt að breyta fjármögnun hans.
Áður en lengra er haldið, langar mig að víkja eilítið að stjórnun opinberra stofnana í dag. Allir sem koma að stjórnun opinberra stofnana, hvort heldur er hjá ríki eða sveit, þekkja að mun ríkari krafa er nú gerð til árangurs og kostnaðarvitundar en fyrir einungis 10 árum. Vitund stjórnenda um kostnað hefur án nokkurs efa einnig aukist. Margir stjórnendur opinberra stofnana hafa dregið úr eða að minnsta kosti átt erfitt með að veita þá samfélagsþjónustu sem krafist er, þegar fjármunir hrökkva ekki til. Við höfum orðið áþreifanlega vitni að þessu nú síðustu daga, t.d. í sjúkrahúsunum og fangelsum landsins.
Í samfélags- eða velferðarþjónustunni hefur árangur hér á landi fram undir þetta ekki verið mældur í tölum og prósentum. Þess í stað hefur iðulega verið litið svo á, að huglægt mat, stutt af viðhorfum notenda, dygði til þess að kveða upp úr um, hvort samfélagsþjónusta s.s. í skólum, á sjúkrahúsum eða hjá löggæslunni væri góð eða slæm. Hér hefur sú breyting orðið á, að árangur í starfi er ekki lengur viðurkenndur nema hann sé studdur talnalegum rökum og helst samanburði við áþekkar stofnanir. En oft er hægar um að tala en í að komast.
Ákvörðun um ráðstöfun á fjármunum til opinberrar þjónustu, eins og heilbrigðisþjónustunnar, er langt frá því að vera einföld. Við vitum innra með okkur, að réttast væri að leggja þjóðhagslegt eða siðferðilegt mat á starf heilbrigðisþjónustunnar, fremur en rekstrarlegt. Ef það er eitthvað sem hefur þjóðhagslegt gildi, að mínu mati, þá er það einmitt heilbrigðisþjónustan. Megi koma í veg fyrir veikindi eða flýta bata vinnufærs manns, þá segir sig sjálft, að framlag hans til þjóðfélagsins er meira virði, en ef hann er frá daglegu starfi og þátttöku í samfélaginu, að ógleymdri þjáningunni. Þetta er hins vegar ekki nægjanlega viðurkennt eða aðferðirnar við að höndla málefnið gallaðar. Algengast er, að lagt sé mat á líklegan útlagðan kostnað sem felst í tiltekinni þjónustu og hann metinn út frá greiðslugetu úr sameiginlegum sjóði. Í sjálfu sér er þetta vafasamur mælikvarði, þegar kemur að því að raða verkefnum í heilbrigðisþjónustunni í forgang.
Það má jafnvel teygja þessa umræðu ívið lengra og víkja inn á siðfræðilegar brautir. Að sumra mati skiptir rekstrarleg eða þjóðhagsleg niðurstaða ekki máli. Það sem öllu máli skiptir er siðfræðin og skyldan að veita lækningu sé þess nokkur kostur. Sé það á færi okkar að veita líkn og lækningu þá eigi að gera það óháð öllum kostnaði. Líklega er það þó þannig að allt frá frumstæðustu samfélögum til hinna þróaðri, sem við köllum, þá er mannslífið nokkurs virði, en því eru takmörk sett, og það er hærra metið í okkar menningarheimi en annars staðar.
Þegar hugað er að þjóðhagslegu gildi læknisþjónustunnar rifjast upp fyrir mér að á árunum upp úr 1980 var hávær umræða um það, hvort taka skyldi upp hjartaskurðlækningar hér á landi. Skýrslur og kostnaðaráætlanir voru gerðar til undirbúnings ákvörðunar. Sem betur fer leiddu rekstrarleg- , þjóðhagsleg- og siðfræðileg sjónarmið málið til farsællar niðurstöðu. Rekstrarlega var talið heppilegt að taka aðgerðir upp hér á landi ella væru sjúklingar sendir utan með ærnum tilkostnaði. Þjóðhagslega var talið að þetta gæti fært m.a. læknavísindin hér á landi fram á við, að því tilskyldu að árangur yrði jafngóður og annars staðar. Loks skipti máli, að það var álitið sjúklingum til heilla að þurfa ekki að fara til annarra landa í tvísýnar aðgerðir. Það er í þessa veru sem við viljum að heilbrigðisþjónusta sé metin og hún skipulögð.
DRG-flokkunarkerfið, þótt álitlegt sé, getur aldrei endurspeglað öll þessi sjónarmið sem til álita koma. En kerfið sýnist mér hafa ótvíræða kosti til þess að fjalla um heilbrigðisþjónustuna með rökrænni hætti en nú er gert.
Viðhorf stjórnenda Landspítala - háskólasjúkrahúss til breytts fjármögnunarkerfis samkvæmt DRG flokkunarkerfinu (og öðrum kerfum þar sem það á betur við) er mjög afgerandi. Hafa þarf eftirfarandi megin sjónarmið í huga í því samhengi:
Fyrst er að nefna að stjórnendur spítalans hafa bent á, að ógerlegt sé að tryggja rekstur í samræmi við fjárlög án heimildar til þess að breyta rekstri og jafnvel skerða þjónustu, sé því til að dreifa. Á þetta hefur reynt eins og alkunna er. Hart er sótt að heilbrigðisyfirvöldum að kveða upp úr um það, hvaða þjónustu spítalinn eigi að veita og hvað ekki til þess að ná fjárhagslegum markmiðum. Ég lít svo á að breytt fjármögnun sé leið til þess að nálgast sátt í þessu efni og gera umræðu um heilbrigðisþjónustuna efnisríkari en nú er.
Í annan stað er það mjög eindregin afstaða spítalans að breytt aðferð við fjármögnun sé gríðarlega mikilvæg og muni leiða til þess að almenningur og stjórnvöld sjái skýrt, að ýmis þau vandamál sem heilbrigðiskerfið stendur frammi fyrir eru beintengd þeim fjármunum sem til starfseminnar er veitt. Þegar grannt er skoðað, getum við velt fyrir okkur hvers vegna almannatryggingakerfið hefur valið að nota árangurstengt greiðslukerfi í samskiptum við sjálfstætt starfandi lækna en heilbrigðisyfirvöld hafa ekki treyst sér til að taka slíkt upp, þegar kemur að starfsemi opinberra stofnana. Það fer ekki framhjá neinum sem til þekkir, að notkun þessara tveggja fjármögnunarkerfa veldur átökum í heilbrigðisþjónustunni og felur í sér stýringu sem er ekki alltaf rökrétt. - Hér er rétt að undirstrika, að það myndar ekki aukna fjármuni að taka í notkun nýtt fjármögnunarkerfi í heilbrigðisþjónustunni, þó að benda megi á að þjónusta sjálfstætt starfandi sérfræðinga hafi aukist um 42% að raungildi á árunum 1997 til 2001.
Ég tel, að Landspítala - háskólasjúkrahúsi beri skylda til að vera í fararbroddi breytinga á fjármögnun innan opinberu heilbrigðisþjónustunnar og spítalinn verður að leggja sitt af mörkum í því efni. Ef fjármögnun samkvæmt DRG-flokkunarkerfi verður ekki komið á á LSH, þá er ótrúlegt að það verði notað á öðrum stofnunum. Því var ákveðið, eins og þegar hefur komið fram, að gera tilraun á einu sviði spítalans þ.e. á kvennasviði. Nú er unnið að því að greina kostnað á öðrum sviðum spítalans, einkum og sér í lagi á skurð- og svæfingasviðum. Önnur svið koma síðan í framhaldi.
Mér þætti álitlegt, ef lokið yrði að kostnaðargreina starfsemi spítalans eigi síðar en um mitt ár 2004. Jafnhliða, og ekki seinna, en í fjárlögum fyrir árið 2005 hefði ég kosið að sjá gjörbreytta fjármögnun á rekstri spítalans alls. Strax á árinu 2004 hefði ég talið ráðlegt að heilbrigðis- og fjármálayfirvöld semdu um fjármögnun kvennasviðs spítalans og jafnvel fleiri sviða, þannig að reynsla fáist í skrefum. Ég tel það vel yfirstíganleg viðfangsefni að skilgreina fastan og breytilegan kostnað og skiptihluta á hagnaði eða tapi. Ennfremur að koma á skilvísri sjúkdómaflokkun og kostnaðarútreikningum. Meginmálið er að stjórnvöld styðji það starf sem er í gangi og líti á það sem þátt til þess að ná betri tökum á heilbrigðisþjónustunni.
En það er óábyrgt að líta fram hjá nokkrum veigamiklum þáttum sem þarf að taka með í reikninginn við breytta fjármögnun.
Í fyrsta lagi eru fjármunir af skornum skammti og það er allt sem bendir til þess að svo verði í næstu framtíð. Því þarf að setja sjúklinginn og þá meðferð sem hann fær, í brennidepil. Kostnaður við sérhvern sjúkling fellur til, bæði í einkageiranum og opinbera geiranum. Ég tel afar mikilvægt að hægt verði að draga kostnaðinn saman í heild sinni og helst með sama eða sem líkustum hætti óháð því hvor aðili stendur fyrir starfseminni. Enn fremur vil ég ekki útiloka, að kostnaður við aðgerð eða meðferð, sem til þessa hefur verið borinn að langstærstum hluta af skatttekjum ríkissjóðs, kunni að deilast á milli skatttekna og greiðslna frá einstaklingunum sjálfum, í öðrum hlutföllum en nú er. Þetta gerir það mikilsverðara en ella, að hægt sé að tala um verð á aðgerð.
Í öðru lagi fer ekki milli mála að sjúklingar eru betur meðvitaðir en áður um gæði þeirrar þjónustunnar sem veitt er. Því vegur það þungt í heilbrigðisþjónustu í landinu, og ekki síst á Landspítala - háskólasjúkrahúsi, að geta borið starfsárangurinn saman við sjúkrahús erlendis sem búa við hliðstæðar aðstæður. Ekki vil ég útiloka að árangur muni skipta jafn miklu eða jafnvel meira máli heldur en tilkostnaður. Því er áríðandi fyrir spítalann að halda góðar reiður á því sem gert er og gæðum þess með öguðum vinnubrögðum eins og DRG-kerfið býður upp á.
Þriðja atriðið er það, að ákveði stjórnvöld að taka upp fjármögnun skv. DRG-aðferðinni, þá spái ég því að skipting fjármagns milli sjúkrastofnana hins opinbera kunni að breytast allnokkuð. Það gæti vel leitt til þess að læknisverk sem hafa verið unnin á LSH væru betur komin annars staðar en það gæti líka leitt fram þá niðurstöðu að ýmsir smærri staðir teldust ekki fjárhagslega hagkvæmir og því ætti að beina þjónustunni til LSH. Við þessu verða menn að vera búnir.
Í síðasta lagi sýnist mér óhjákvæmilegt annað en fjalla sérstaklega um það hlutverk sem LSH hefur, m.t.t. kennslu og rannsókna. Árlega eru 400-500 nemendur í spítalanum við nám og störf. Ég held við værum heillum horfin, ef við gætum ekki veitt þessu fólki kennslu og hvatt það til starfa í heilbrigðisþjónustunni. Eins og við höfum heyrt, þá rúmar DRG-kerfið ekki fjárstreymi til mennta- og vísindastarfsins. Á því þarf að taka sérstaklega. Því tel ég afar mikilvægt að áfram verði haldið að skilgreina samband Háskóla og Landspítala og veita fjármunum sérstaklega í þennan þátt þó svo verkefnin séu samofin hinu daglega starfi.
Takist okkur að vinna úr þessum efnivið þá þykir mér álitlegt að ætla að spítalinn gæti samið við heilbrigðisyfirvöld um fjármögnun á grundvelli DRG-flokkunarkerfisins í áföngum. Heilbrigðisyfirvöld þurfa að sínu leyti að ákveða, hver á að vera viðsemjandi spítalans en þar eru a.m.k. tveir kostir.
Það gæti verið samninganefnd heilbrigðis- og tryggingamála-ráðuneytisins, sem tók til starfa í árbyrjun 2002. Hún var sett á laggirnar í þeim tilgangi að hafa yfirsýn yfir þá læknisþjónustu sem veitt er í landinu, bæði hjá sjálfstætt starfandi læknum og opinberum stofnunum.
Hinn möguleikinn væri, að LSH semdi sérstaklega við heilbrigðis- og fjármálayfirvöld og þá til lengri tíma en eins árs. Án nokkurs efa verður að koma meiri festu á fjármögnun til spítalans hvaða leið sem valin verður. Ég geri í sjálfu sér ekki upp á milli þessara tveggja kosta.
Mér sýnast erfiðleikarnir við núverandi fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar, þ.e. með greiðslum TR annars vegar og eftir föstum fjárveitingum hins vegar, allt of mikil. Skýrslur og ábendingar Ríkisendurskoðunar undanfarna daga hafa verið gott framlag til umræðunnar. Vandamálin taka jöfnum höndum til heilsugæslunnar, sjálfstætt starfandi lækna, hjúkrunarþjónustu, félagsþjónustu og sjúkrahúsanna. Miðað við takmarkaða fjármuni er ljóst að það verður að forgangsraða og er hlutverk stjórnvalda í samráði við fagfólk og stjórnendur jafnt opinberra stofnanana sem einkafyrirtækja. Nú víkja menn sér undan þessum óþægindum, en greiðslukerfin stýra aftur á móti þjónustustiginu og hvernig hún byggist upp. Þetta tel ég óviðunandi og órökrétt.
forstjóri LSH
Framtíð DRG-flokkunar á Íslandi
16.-17. september 2002 í Rúgbrauðsgerðinni
Góðir fundarmenn.
Á þessum fundi um breytta fjármögnun og mælingu á árangri í heilbrigðisþjónustu, hefur fjölmargt athyglisvert komið fram. Eftirtektarvert er, að flest ef ekki öll nágrannalönd okkar hafa horfið frá föstum fjárveitingum sem fjármögnunaraðferð í heilbrigðisþjónustunni. Breyttar aðferðir hafa tekið eilítið mismunandi stefnu í löndunum eins og vikið hefur verið að hér á fundinum, en kjarni málsins er þó sá, að ávallt er leitast við að tengja saman árangur og fjármuni. Erlendir gestir okkar hafa gefið góða innsýn í notkun nýrra kerfa eins og DRG og heimamenn, ef svo má segja, hafa lýst fyrir okkur stöðunni í þessu efni hér á landi. Fyrir þetta ber okkur að þakka.
Spurningin, sem á okkur brennur, er hvort mögulegt sé að taka upp flokkunarkerfi eins og DRG hér á landi og tengja fjárveitingar í meginatriðum niðurstöðum sem flokkunin leiðir fram. Með öðrum orðum; finnst okkur ráðlegt og gerlegt að verðleggja heilbrigðisþjónustuna og beina fjármunum til þeirra sem þjónustuna veita, eftir reglum DRG-kerfisins eða öðrum áþekkum. Við þurfum samhliða að spyrja og svara; hvort sérstaða hér á landi sé slík, að margreyndu kerfi eins og DRG, verði ekki komið á, vegna smæðar landsins, vegna byggðafámennis eða annarrar sérstöðu sem við búum við eða viljum halda. Af hálfu Landspítala - háskólasjúkrahúss hefur löngum verið á það bent, að vegna stærðar spítalans og þeirra skyldna sem á hann eru lagðar, hlýtur að vera fýslegt að breyta fjármögnun hans.
Áður en lengra er haldið, langar mig að víkja eilítið að stjórnun opinberra stofnana í dag. Allir sem koma að stjórnun opinberra stofnana, hvort heldur er hjá ríki eða sveit, þekkja að mun ríkari krafa er nú gerð til árangurs og kostnaðarvitundar en fyrir einungis 10 árum. Vitund stjórnenda um kostnað hefur án nokkurs efa einnig aukist. Margir stjórnendur opinberra stofnana hafa dregið úr eða að minnsta kosti átt erfitt með að veita þá samfélagsþjónustu sem krafist er, þegar fjármunir hrökkva ekki til. Við höfum orðið áþreifanlega vitni að þessu nú síðustu daga, t.d. í sjúkrahúsunum og fangelsum landsins.
Í samfélags- eða velferðarþjónustunni hefur árangur hér á landi fram undir þetta ekki verið mældur í tölum og prósentum. Þess í stað hefur iðulega verið litið svo á, að huglægt mat, stutt af viðhorfum notenda, dygði til þess að kveða upp úr um, hvort samfélagsþjónusta s.s. í skólum, á sjúkrahúsum eða hjá löggæslunni væri góð eða slæm. Hér hefur sú breyting orðið á, að árangur í starfi er ekki lengur viðurkenndur nema hann sé studdur talnalegum rökum og helst samanburði við áþekkar stofnanir. En oft er hægar um að tala en í að komast.
Ákvörðun um ráðstöfun á fjármunum til opinberrar þjónustu, eins og heilbrigðisþjónustunnar, er langt frá því að vera einföld. Við vitum innra með okkur, að réttast væri að leggja þjóðhagslegt eða siðferðilegt mat á starf heilbrigðisþjónustunnar, fremur en rekstrarlegt. Ef það er eitthvað sem hefur þjóðhagslegt gildi, að mínu mati, þá er það einmitt heilbrigðisþjónustan. Megi koma í veg fyrir veikindi eða flýta bata vinnufærs manns, þá segir sig sjálft, að framlag hans til þjóðfélagsins er meira virði, en ef hann er frá daglegu starfi og þátttöku í samfélaginu, að ógleymdri þjáningunni. Þetta er hins vegar ekki nægjanlega viðurkennt eða aðferðirnar við að höndla málefnið gallaðar. Algengast er, að lagt sé mat á líklegan útlagðan kostnað sem felst í tiltekinni þjónustu og hann metinn út frá greiðslugetu úr sameiginlegum sjóði. Í sjálfu sér er þetta vafasamur mælikvarði, þegar kemur að því að raða verkefnum í heilbrigðisþjónustunni í forgang.
Það má jafnvel teygja þessa umræðu ívið lengra og víkja inn á siðfræðilegar brautir. Að sumra mati skiptir rekstrarleg eða þjóðhagsleg niðurstaða ekki máli. Það sem öllu máli skiptir er siðfræðin og skyldan að veita lækningu sé þess nokkur kostur. Sé það á færi okkar að veita líkn og lækningu þá eigi að gera það óháð öllum kostnaði. Líklega er það þó þannig að allt frá frumstæðustu samfélögum til hinna þróaðri, sem við köllum, þá er mannslífið nokkurs virði, en því eru takmörk sett, og það er hærra metið í okkar menningarheimi en annars staðar.
Þegar hugað er að þjóðhagslegu gildi læknisþjónustunnar rifjast upp fyrir mér að á árunum upp úr 1980 var hávær umræða um það, hvort taka skyldi upp hjartaskurðlækningar hér á landi. Skýrslur og kostnaðaráætlanir voru gerðar til undirbúnings ákvörðunar. Sem betur fer leiddu rekstrarleg- , þjóðhagsleg- og siðfræðileg sjónarmið málið til farsællar niðurstöðu. Rekstrarlega var talið heppilegt að taka aðgerðir upp hér á landi ella væru sjúklingar sendir utan með ærnum tilkostnaði. Þjóðhagslega var talið að þetta gæti fært m.a. læknavísindin hér á landi fram á við, að því tilskyldu að árangur yrði jafngóður og annars staðar. Loks skipti máli, að það var álitið sjúklingum til heilla að þurfa ekki að fara til annarra landa í tvísýnar aðgerðir. Það er í þessa veru sem við viljum að heilbrigðisþjónusta sé metin og hún skipulögð.
DRG-flokkunarkerfið, þótt álitlegt sé, getur aldrei endurspeglað öll þessi sjónarmið sem til álita koma. En kerfið sýnist mér hafa ótvíræða kosti til þess að fjalla um heilbrigðisþjónustuna með rökrænni hætti en nú er gert.
Viðhorf stjórnenda Landspítala - háskólasjúkrahúss til breytts fjármögnunarkerfis samkvæmt DRG flokkunarkerfinu (og öðrum kerfum þar sem það á betur við) er mjög afgerandi. Hafa þarf eftirfarandi megin sjónarmið í huga í því samhengi:
Fyrst er að nefna að stjórnendur spítalans hafa bent á, að ógerlegt sé að tryggja rekstur í samræmi við fjárlög án heimildar til þess að breyta rekstri og jafnvel skerða þjónustu, sé því til að dreifa. Á þetta hefur reynt eins og alkunna er. Hart er sótt að heilbrigðisyfirvöldum að kveða upp úr um það, hvaða þjónustu spítalinn eigi að veita og hvað ekki til þess að ná fjárhagslegum markmiðum. Ég lít svo á að breytt fjármögnun sé leið til þess að nálgast sátt í þessu efni og gera umræðu um heilbrigðisþjónustuna efnisríkari en nú er.
Í annan stað er það mjög eindregin afstaða spítalans að breytt aðferð við fjármögnun sé gríðarlega mikilvæg og muni leiða til þess að almenningur og stjórnvöld sjái skýrt, að ýmis þau vandamál sem heilbrigðiskerfið stendur frammi fyrir eru beintengd þeim fjármunum sem til starfseminnar er veitt. Þegar grannt er skoðað, getum við velt fyrir okkur hvers vegna almannatryggingakerfið hefur valið að nota árangurstengt greiðslukerfi í samskiptum við sjálfstætt starfandi lækna en heilbrigðisyfirvöld hafa ekki treyst sér til að taka slíkt upp, þegar kemur að starfsemi opinberra stofnana. Það fer ekki framhjá neinum sem til þekkir, að notkun þessara tveggja fjármögnunarkerfa veldur átökum í heilbrigðisþjónustunni og felur í sér stýringu sem er ekki alltaf rökrétt. - Hér er rétt að undirstrika, að það myndar ekki aukna fjármuni að taka í notkun nýtt fjármögnunarkerfi í heilbrigðisþjónustunni, þó að benda megi á að þjónusta sjálfstætt starfandi sérfræðinga hafi aukist um 42% að raungildi á árunum 1997 til 2001.
Ég tel, að Landspítala - háskólasjúkrahúsi beri skylda til að vera í fararbroddi breytinga á fjármögnun innan opinberu heilbrigðisþjónustunnar og spítalinn verður að leggja sitt af mörkum í því efni. Ef fjármögnun samkvæmt DRG-flokkunarkerfi verður ekki komið á á LSH, þá er ótrúlegt að það verði notað á öðrum stofnunum. Því var ákveðið, eins og þegar hefur komið fram, að gera tilraun á einu sviði spítalans þ.e. á kvennasviði. Nú er unnið að því að greina kostnað á öðrum sviðum spítalans, einkum og sér í lagi á skurð- og svæfingasviðum. Önnur svið koma síðan í framhaldi.
Mér þætti álitlegt, ef lokið yrði að kostnaðargreina starfsemi spítalans eigi síðar en um mitt ár 2004. Jafnhliða, og ekki seinna, en í fjárlögum fyrir árið 2005 hefði ég kosið að sjá gjörbreytta fjármögnun á rekstri spítalans alls. Strax á árinu 2004 hefði ég talið ráðlegt að heilbrigðis- og fjármálayfirvöld semdu um fjármögnun kvennasviðs spítalans og jafnvel fleiri sviða, þannig að reynsla fáist í skrefum. Ég tel það vel yfirstíganleg viðfangsefni að skilgreina fastan og breytilegan kostnað og skiptihluta á hagnaði eða tapi. Ennfremur að koma á skilvísri sjúkdómaflokkun og kostnaðarútreikningum. Meginmálið er að stjórnvöld styðji það starf sem er í gangi og líti á það sem þátt til þess að ná betri tökum á heilbrigðisþjónustunni.
En það er óábyrgt að líta fram hjá nokkrum veigamiklum þáttum sem þarf að taka með í reikninginn við breytta fjármögnun.
Í fyrsta lagi eru fjármunir af skornum skammti og það er allt sem bendir til þess að svo verði í næstu framtíð. Því þarf að setja sjúklinginn og þá meðferð sem hann fær, í brennidepil. Kostnaður við sérhvern sjúkling fellur til, bæði í einkageiranum og opinbera geiranum. Ég tel afar mikilvægt að hægt verði að draga kostnaðinn saman í heild sinni og helst með sama eða sem líkustum hætti óháð því hvor aðili stendur fyrir starfseminni. Enn fremur vil ég ekki útiloka, að kostnaður við aðgerð eða meðferð, sem til þessa hefur verið borinn að langstærstum hluta af skatttekjum ríkissjóðs, kunni að deilast á milli skatttekna og greiðslna frá einstaklingunum sjálfum, í öðrum hlutföllum en nú er. Þetta gerir það mikilsverðara en ella, að hægt sé að tala um verð á aðgerð.
Í öðru lagi fer ekki milli mála að sjúklingar eru betur meðvitaðir en áður um gæði þeirrar þjónustunnar sem veitt er. Því vegur það þungt í heilbrigðisþjónustu í landinu, og ekki síst á Landspítala - háskólasjúkrahúsi, að geta borið starfsárangurinn saman við sjúkrahús erlendis sem búa við hliðstæðar aðstæður. Ekki vil ég útiloka að árangur muni skipta jafn miklu eða jafnvel meira máli heldur en tilkostnaður. Því er áríðandi fyrir spítalann að halda góðar reiður á því sem gert er og gæðum þess með öguðum vinnubrögðum eins og DRG-kerfið býður upp á.
Þriðja atriðið er það, að ákveði stjórnvöld að taka upp fjármögnun skv. DRG-aðferðinni, þá spái ég því að skipting fjármagns milli sjúkrastofnana hins opinbera kunni að breytast allnokkuð. Það gæti vel leitt til þess að læknisverk sem hafa verið unnin á LSH væru betur komin annars staðar en það gæti líka leitt fram þá niðurstöðu að ýmsir smærri staðir teldust ekki fjárhagslega hagkvæmir og því ætti að beina þjónustunni til LSH. Við þessu verða menn að vera búnir.
Í síðasta lagi sýnist mér óhjákvæmilegt annað en fjalla sérstaklega um það hlutverk sem LSH hefur, m.t.t. kennslu og rannsókna. Árlega eru 400-500 nemendur í spítalanum við nám og störf. Ég held við værum heillum horfin, ef við gætum ekki veitt þessu fólki kennslu og hvatt það til starfa í heilbrigðisþjónustunni. Eins og við höfum heyrt, þá rúmar DRG-kerfið ekki fjárstreymi til mennta- og vísindastarfsins. Á því þarf að taka sérstaklega. Því tel ég afar mikilvægt að áfram verði haldið að skilgreina samband Háskóla og Landspítala og veita fjármunum sérstaklega í þennan þátt þó svo verkefnin séu samofin hinu daglega starfi.
Takist okkur að vinna úr þessum efnivið þá þykir mér álitlegt að ætla að spítalinn gæti samið við heilbrigðisyfirvöld um fjármögnun á grundvelli DRG-flokkunarkerfisins í áföngum. Heilbrigðisyfirvöld þurfa að sínu leyti að ákveða, hver á að vera viðsemjandi spítalans en þar eru a.m.k. tveir kostir.
Það gæti verið samninganefnd heilbrigðis- og tryggingamála-ráðuneytisins, sem tók til starfa í árbyrjun 2002. Hún var sett á laggirnar í þeim tilgangi að hafa yfirsýn yfir þá læknisþjónustu sem veitt er í landinu, bæði hjá sjálfstætt starfandi læknum og opinberum stofnunum.
Hinn möguleikinn væri, að LSH semdi sérstaklega við heilbrigðis- og fjármálayfirvöld og þá til lengri tíma en eins árs. Án nokkurs efa verður að koma meiri festu á fjármögnun til spítalans hvaða leið sem valin verður. Ég geri í sjálfu sér ekki upp á milli þessara tveggja kosta.
Mér sýnast erfiðleikarnir við núverandi fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar, þ.e. með greiðslum TR annars vegar og eftir föstum fjárveitingum hins vegar, allt of mikil. Skýrslur og ábendingar Ríkisendurskoðunar undanfarna daga hafa verið gott framlag til umræðunnar. Vandamálin taka jöfnum höndum til heilsugæslunnar, sjálfstætt starfandi lækna, hjúkrunarþjónustu, félagsþjónustu og sjúkrahúsanna. Miðað við takmarkaða fjármuni er ljóst að það verður að forgangsraða og er hlutverk stjórnvalda í samráði við fagfólk og stjórnendur jafnt opinberra stofnanana sem einkafyrirtækja. Nú víkja menn sér undan þessum óþægindum, en greiðslukerfin stýra aftur á móti þjónustustiginu og hvernig hún byggist upp. Þetta tel ég óviðunandi og órökrétt.