Kæra samstarfsfólk!
Til umfjöllunar í fjölmiðlum er nú alvarlegt atvik á Landspítala frá árinu 2012 sem var okkur öllum þungbært. Þar voru bæði Landspítali og starfsmaður spítalans ákærð vegna alvarlegs atviks sem leiddi til dauða sjúklings. Báðir aðilar voru sýknaðir en fyrr á þessu ári voru fjölskyldunni dæmdar bætur vegna miska.
Öryggis- og umbótavegferð Landspítala er okkur alltaf ofarlega í huga og að þeirri vinnu hafa allir starfsmenn spítalans komið undanfarin ár, með einum eða öðrum hætti. Öryggi sjúklinga er lykilatriði í meðferð þeirra í því hraða og afar flókna umhverfi sem nútíma spítalaþjónusta er. Því miður er það svo að við slíkar aðstæður geta orðið mistök og í þeirri þjónustu sem við sinnum geta afleiðingarnar verið mjög alvarlegar fyrir sjúklinga og fjölskyldur þeirra. Sömuleiðis eru starfsfólki, sem er hluti af þeirri atvikakeðju sem til harmleiksins leiðir, málin afar þungbær.
Á ári hverju verða hjá okkur 12-16 alvarleg atvik en það er þó nokkuð breytilegt. Á þessu ári hafa orðið 4 slík atvik. Við höfum haft þann háttinn á hér á Landspítala að telja þá daga sem líða á milli atvika og nú í júní þurftum við að færa töluna úr 52 dögum í 0. Það tekur á okkur öll þegar slíkir atburðir verða og því afar áríðandi að greina málin vel innanhúss hjá okkur en það hefur engin áhrif á hvaða ákvarðanir eftirlitsaðilar eða lögregla, eftir atvikum, kunna að taka. Okkar markmið er að læra af mistökum og gera betur.
Við höfum því frá árinu 2011 verið á sérstakri öryggisvegferð og unnið ötullega að innleiðingu öryggismenningar. Öryggismenning er ein tegund stofnana-/vinnustaðamenningar og varðar sameiginlegt viðhorf og gildismat okkar til öryggis og velferðar sjúklinga og starfsmanna á vinnustaðnum. Þar sem öryggismenning er sterk er starfsfólk ávallt meðvitað um öryggi í öllum sínum störfum. Annað grundvallaratriði sterkrar öryggismenningar er að hún sé „réttlát“ (e. just culture) og umræðan opin og hispurslaus. Starfsmenn þurfa að þora að stíga fram og ræða um það sem fer úrskeiðis í starfseminni án þess að óttast það að vera refsað fyrir mannlegar yfirsjónir og heiðarleg mistök sín. Á sama tíma er engin linkind gagnvart andfélagslegri hegðun eða illum ásetningi. Þetta gerum við með því að vinna með atvik á virkan hátt, segja frá þeim og vinna að stöðugum umbótum.
Þegar eitthvað fer úrskeiðis hjá okkur skráum við atvik og er alvarleikaflokkur þeirra metinn út frá alvarleika þess skaða sem sjúklingur verður fyrir annars vegar og líkindunum á að atvikið endurtaki sig hins vegar. Atvik telst alvarlegt ef sjúklingur verður fyrir - eða hefði getað orðið fyrir, svo miklum skaða að af hlýst/hefði getað hlotist varanlegur miski eða dauði.
Öll alvarleg atvik þarf að skrá og tilkynna til Embættis landlæknis, skv. lögum um landlækni og lýðheilsu nr. 41/2007. Einnig þarf að tilkynna skilgreind atvik til lögreglu, skv. lögum um dánarvottorð, krufningar ofl. nr. 61/1998. Framkvæmdastjóri lækninga sér um tilkynningar til landlæknis og eftir atvikum lögreglu fyrir hönd Landspítala.
Við rannsókn alvarlegs sjúklingaatviks á Landspítala er jafnan beitt ákveðinni aðferðafræði sem kennd er við rótargreiningu. Markmiðið þeirrar aðferðar er að draga fram lærdóm og öðlast betri skilning á hvernig/hvers vegna atvik varð ásamt því að finna undirliggjandi orsakir og kerfisbresti. Þar með getum við fundið árangursríkari leiðir til að tryggja að atvikið endurtaki sig ekki og þannig setjum við sjúklinginn í öndvegi.
Alvarleg atvik hjá okkur hafa gríðarleg áhrif á skjólstæðinga okkar og fjölskyldur þeirra enda gerir fólk öllu jafna ráð fyrir því að á Landspítala sé það í öruggri höfn og starfsfólkið okkar skynji það einnig. Verkefni okkar er að tryggja með öllum tiltækum leiðum að sú tilfinning eigi sér örugga stoð í raunveruleikanum og það gerum við best með opinni öryggismenningu.
Með góðri kveðju.
Páll Matthíasson