Kæra samstarfsfólk!
Það hefur verið fjörleg umræða um rekstur Landspítala að undanförnu. Því er við hæfi að staldra aðeins við og rifja upp nokkra grunnþætti í rekstri spítalans.
Landspítali var í núverandi mynd stofnaður árið 2000 þegar Ríkisspítalar og Sjúkrahús Reykjavíkur runnu saman. Tilgangurinn var betri nýting sérþekkingar og það hagræði sem hlýst af því að færa rekstur í stærri heildir. Lykilþáttur í sameiningunni var að sameina bráðaþjónustu á einum stað en ljóst var að til þess að það gæti gerst þyrfti að byggja. Þær framkvæmdir eru nú hafnar og mun stóraukið öryggi og bætt hagkvæmni fylgja nýjum meðferðarkjarna og rannsóknarkjarna.
Botnlaus hít?
Það heyrist stundum að Landspítali sé botnlaus hít. Spítalinn hafi fengið verulegt viðbótarfjármagn á liðnum árum en samt sé hann rekinn með halla ár eftir ár. Fyrir það fyrsta þá er þessi fullyrðing röng, Landspítali var síðast rekinn með afgangi árið 2017, eins og mörg önnur ár. Það er samt rétt að skoða þetta aðeins nánar. Hvert hefur aukið fjármagn spítalans farið síðustu ár? Í einföldustu mynd hefur það farið á fjóra staði:
1. Fjárveitingar til spítalans voru skornar mikið niður í kjölfar hrunsins. Spítalinn varð að bregðast við og hagræða. Segja má að það hafi verið skorið inn í bein í þeim aðhaldsaðgerðum. Hluti þeirra viðbótarfjárveitinga sem spítalinn hefur fengið á liðnum árum fór í að vinna til baka það sem tapaðist í hruninu.
2. Launa- og verðlagsbætur.
3. Íslendingum hefur fjölgað um tæplega 80.000 frá aldamótum, ferðamönnum fjölgað um rúmlega tvær milljónir og þjóðin elst (meðalævi karla hefur á 30 árum lengst um 5,5 ár, kvenna um 5,2 ár). Verkefnin hafa því aukist.
4. Spítalanum hafa verið falin ný verkefni sem annað hvort voru ekki unnin áður eða þá að sækja þurfti þjónustu erlendis. Má þar nefna jáeindaskanna sem sinnir nú fjölda sjúklinga sem áður þurftu að fara erlendis eða fengu ekki þessa þjónustu.
Það er því alltaf línudans að reka spítala. Viðfangsefnin eru óþrjótandi, íbúum fjölgar, þjóðin eldist, fleiri ferðamenn koma til landsins og nýjungar og tækniframfarir gera okkur kleift að veita þjónustu sem við áður gátum ekki veitt. Allt kostar þetta peninga sem eru takmarkaðir. Verkefnið er því að þjóna sjúklingum sem best og á sama tíma að halda rekstrinum innan fjárheimilda.
Sjálfstæð rekstrarúttekt McKinsey
Það hefur áður verið krefjandi umræða um rekstur Landspítala. Haustið 2015 ákvað Alþingi að kalla eftir sjálfstæðri úttekt á rekstrargrunni Landspítala. Fyrir valinu varð eitt virtasta ráðgjafarfyrirtæki heims, McKinsey-fyrirtækið. Skýrsla McKinsey var birt í september 2016. Þar kom skýrt fram að Landspítali væri vel rekinn en að fjármögnunarkerfi hans væri ábótavant (fastur fjárlagarammi) auk þess sem heildstætt skipulag skorti um margt í heilbrigðiskerfi landsins. Í samanburði við háskólasjúkrahús í Svíþjóð væri Landspítali miklu ódýrari. Að auki sæi hver læknir 95% fleiri sjúklinga og hver hjúkrunarfræðingur hugsaði um 75% fleiri sjúklinga en sænskir kollegar. Þessi niðurstaða var mikilvægt innlegg í umræðuna um rekstur Landspítalans.
Rekstrarvandi frá 2017
Árið 2016 var lítils háttar halli á rekstri spítalans eða 85 m.kr. og árið 2017 var afgangur af rekstri spítalans upp á 62 m.kr. Staðan versnaði svo umtalsvert árið 2018 og var hallinn á rekstrinum 1.426 m.kr. Enn horfir til verri vegar á þessu ári þótt búið sé með miklu átaki að snúa við þróuninni til hins betra.
Hvað veldur þessu?
Þarna eru þrjár skýringar helstar.
Erfitt getur verið að kostnaðarmeta í upphafi flókna kjarasamninga. Þetta á t.d. við um kjarasamning lækna frá árinu 2015. Það var góður samningur fyrir heilbrigðiskerfið, sem gerði störf lækna eftirsóknarverðari en verið hafði um langa hríð og gott eitt um það að segja. Hins vegar þá voru ákveðnir kostnaðarþættir í samningnum vanmetnir að okkar mati og að auki gerði samningurinn ráð fyrir ákveðinni hagræðingu í vinnufyrirkomulagi á heilbrigðisstofnunum sem reyndist að verulegu leyti óraunhæft. Spítalinn fær því ekki fjármagn til að standa straum af heildarkostnaði við þennan samning og fleiri minni samninga. Hefur þetta valdið vaxandi vanda frá árinu 2017.
Í öðru lagi þá hefur síðustu ár verið mikill og vaxandi skortur á fólki til að sinna hjúkrun í vaktavinnu (sérstaklega hjúkrunarfræðingum en einnig sjúkraliðum, ljósmæðrum, stuðningsfulltrúum og ófaglærðu starfsfólki). Þetta leiðir til síaukins álags á þá sem fyrir eru, með aukavaktaálagi umfram það sem forsvaranlegt er (og þar með aukinni breytilegi yfirvinnu) og yfir 30 lokuðum bráðarúmum á spítala sem er yfirfullur. Við þessari alvarlegu stöðu varð spítalinn að bregðast til að tryggja öryggi sjúklinga, annað var ekki forsvaranlegt miðað við meginhlutverk Landspítala, sem gegnir lykilhlutverki í heilbrigðiskerfi landsmanna og almannavarnaviðbúnaði. Vegna þessa vanda við að manna vaktavinnustörf við hjúkrun og ótta við flótta úr þessum störfum ákvað spítalinn á síðasta ári að grípa til klasa aðgerða sem beindust að því að bæta kjör ákveðinna lykilhópa í vaktavinnu. Þetta er hið svokallaða Hekluverkefni og skyld verkefni. Frá upphafi var ljóst að þarna væri um að ræða tilraunaverkefni fram að næstu kjarasamningum. Tilraunaverkefni til að kanna hvort aðgerðir sem umbunuðu fyrir fullt starf, fyrir að taka óvinsælustu vaktirnar o.s.frv. skiluðu árangri. Niðurstaða tilraunarinnar er að breytt starfsumhverfi skilar árangri og mælist mjög vel fyrir. Þær upplýsingar eru mikilvægar þeim sem höndla um kjör og starfsumhverfi en spítalinn hefur ekki bolmagn til að halda þessu áfram, óbætt.
Í þriðja lagi þá hefur á undanförnum árum spítalinn í vissum tilfellum tekið upp nýjungar sem ekki hafa verið fjármagnaðar vegna þess að hinn þjóðfélagslegi ábati er slíkur að ekki gengur að bíða. Dæmi um slíkt eru hinar svokölluðu heilaþræðingar. Þar er nútímatækni nýtt og farið inn í heilaæðar með því að þræða leiðara upp í gegnum æðar líkamans. Blóðtappi í heilaæð er fjarlægður með lyfjagjöf eða tappinn hreinlega tekinn út gegnum leiðara. Það þarf ekki að fara mörgum orðum um þann ábata sem af þessu hlýst fyrir þann einstakling sem er forðað frá langtíma skaða, jafnvel lömun og örkumlun. Ábatinn, nú eða framlegðin ef menn vilja nota slíkt tungutak, fyrir þjóðfélagið er einnig gríðarlegur; að forða sjúklingi frá því að vera upp á velferðarkerfið kominn mánuðum, árum eða áratugum saman. Fyrir Landspítala þá kallar þetta hins vegar á þjálfun starfsfólks og mjög dýrar vaktir auk dýrra tækja og íhluta. Á gjaldaliðinn fer aðeins kostnaður spítalans, enginn heldur hins vegar utan um framlegðarhlutann (utan þakklátra sjúklinga og aðstandenda).
Grunnvandinn og leiðir til lausna
Grunnvandinn sem býr að baki langtíma vanda Landspítala er sá að til rekstrarins skortir fé. Það er áskorun stjórnvalda næstu árin og áratugina að finna leiðir til að fjármagna Landspítala og heilbrigðiskerfið í heild með viðunandi hætti. Þar er ekki verið að tala um smáskammtalækningar heldur skýra skilgreiningu á þörfunum og hvernig þær munu þróast. Þarna er líka átt við að vinna þurfi skýrt skipulag svo að þjónustan sé veitt þar sem hagkvæmast er og hentugast. Sem betur fer hefur heilbrigðisstefna verið unnin að frumkvæði heilbrigðisráðherra og samþykkt einróma af Alþingi. Hún er mikilvægur rammi og leiðarvísir utan um þá vegferð sem framundan er. Heilbrigðisþing 2019, sem haldið verður 15. nóvember næstkomandi, mun fjalla um forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu og verður önnur mikilvæg varða á leið okkar til framtíðar.
Því hefur verið haldið fram að fjárskortur í rekstri Landspítala og víðtækir hnökrar á flæði til og frá spítalanum sé einhvers konar innanhúss stjórnunarvandi. Eins og tíundað hefur verið hér er það fjarri sanni. Landspítali er vel rekin stofnun sem fer vel með peninga og gerir nákvæmar starfsemisgreiningar sem allir geta kynnt sér á vef spítalans. Starfsemi spítalans kostar miklu minna en sambærilegur rekstur á hinum Norðurlöndunum. Nýjar skipulagsbreytingar lúta sömuleiðis allar að skilvirkari rekstri og betri yfirsýn á starfsemina ásamt vandaðri og öruggari þjónustu við sjúklinga. Staðreynd málsins er sú að taka má undir þau orð alþingismanna og ráðherra að hér á ferð er alvarlegur kerfisvandi sem sparnaður og aðhald innanhúss leysa ekki, þótt það sé hluti af verkefninu. Eins og fjármálaráðherra hefur rætt þá er augljóslega eitthvað brotið í kerfi sem mörg ár steytir á skeri fjárhagslega. Landspítala er ætlað að sinna risavöxnum og kostnaðarsömum verkefnum án fullnægjandi fjármagns. Þessi verkefni eiga flest eftir að aukast og verða dýrari. Slíkt er eðli heilbrigðisþjónustu á 21. öld. Áskoranir sem fylgja sífellt dýrari meðferðum og enn frekar hraðri öldrun þjóðarinnar (sjá meðfylgjandi mynd) eru gríðarlegar og mikilvægt að við horfumst í augu við þær. Um er að ræða kerfisvanda sem stjórnmálamenn og allur almenningur þarf að taka höndum saman um að leysa. Hér þarf samstillt átak þjóðar og þings.
Góða helgi!
Páll Matthíasson