Kæra samstarfsfólk!
Síðustu daga hefur aðeins borið á umræðu um skýrslu sem McKinsey gerði fyrir heilbrigðisráðuneytið og skilað var síðastliðið haust i. Sjálfur sat ég í stýrihóp verkefnisins og þekki því skýrsluna vel. Það kemur mér ekki á óvart að mörgum ykkar hafi brugðið við niðurstöður McKinsey, sér í lagi ef ekki er rýnt nákvæmlega í efni og forsendur skýrslunnar.
Skýrslur af þessu tagi eru yfirleitt gott innlegg í umræðuna og vekja athygli á flóknum málum sem oft liggja í láginni. Í flóknum málum sem þessum, er auðvelt að komast að röngum eða of víðtækum ályktunum, ef gögnin eru ekki rýnd nægjanlega.
Fjölmargt í skýrslunni dregur fram styrkleika spítalans, annað bendir á hluti sem betur mega fara og er það vel. Ég hef síðustu daga orðið var við að margir, ekki síður starfsfólk, furða sig á ýmsum fullyrðingum sem fram koma í skýrslunni (en ekki síður í umræðunni undanfarna daga). Það er því mikilvægt að koma nokkrum athugasemdum á framfærandi varðandi skýrsluna, athugasemdir sem ég gerði raunar meðan á vinnunni stóð fyrir tæpu ári og voru sumar þeirra dregnar fram í athugasemdum heilbrigðisráðuneytisins við skýrslunni, en rétt að ítreka hér í ljósi umræðunnar.
Skýrsla McKinsey skiptist í tvo hluta; annars vegar fjármögnun þjónustunnar og hins vegar leiðbeinandi viðmið (e. benchmarking). Ég dreg fram aðalatriðin hér að neðan en ítarlegri athugasemdir og rökstuðningur fylgir skiptingu skýrslunnar.
Aðalatriðin:
• Framleiðslutengd fjármögnun kemst á að fullu á næstu tveimur árum og ekki seinna vænna að samningur Landspítala um framleiðslutengda fjármögnun frá árinu 2016 verði þá að veruleika. (A)
• Setja má spurningamerki við það hversu heppilegur og ákjósanlegur samanburður sjúkrahús og heilsugæsla á Skáni er. (B.1)
• Áþekkt hlutfall stoðstarfsfólks vinnur á Landspítala og á samanburðarstofnunum á Skáni, þegar búið er að leiðrétta fyrir því að miðlæg stoðþjónusta er rekin utan stofnana á Skáni en á Landspítala hérlendis. (B.2)
• Klínísku starfsfólki fjölgaði meira (19%) en stoðþjónustustarfsfólki (15%) á Landspítala frá 2015-2019 (B.2)
• Skilgreindir yfirmenn/stjórnsýsla er færri á Landspítala en á samanburðarsjúkrahúsum, eða 13,2%, en hlutfallið er 16-21% annars staðar. (B.2)
• Raunverulegur meðallegutími sjúklinga í virkri meðferð á Landspítala er undir 5 dögum, vel sambærilegt við samanburðarsjúkrahús, þegar leiðrétt er fyrir sjúklingum sem hafa lokið meðferð og bíða frekari úrræða. (B.3)
• Framleiðni lækna á Íslandi er á pari við samanburðarsjúkrahús á Skáni. (B.4)
• Þróun framleiðni lækna á Landspítala skýrist af miklu vinnuálagi áður, tímamóta kjarasamningum frá 2015 sem veita læknum aukin álagstengd frí og auknu hlutfalli sérnámslækna. Þetta þýðir að fleiri lækna þarf til að sinna sömu læknisverkum. (B.4)
• Skilvirkni skurðstofa er miklu meiri á Íslandi en á Skáni. (B.5)
• Hlutfall lækna og hjúkrunarfræðinga af starfsmannafjölda á Íslandi er áþekkt og á sjúkrahúsum í Svíþjóð, þegar leiðrétt er fyrir útvistun. (B.6)
• Þegar tekist hefur að koma sjúklingum sem bíða annarra úrræða út af Landspítala, þá eykst hlutfall mikið veikra og flókinna sjúklinga á spítalanum. Það kallar á meiri menntun og sérhæfingu, ekki minni. (B.7)
• Þrátt fyrir auknar fjárveitingar til Landspítala og heilbrigðiskerfisins alls frá árinu 2014, þá eru útgjöld til heilbrigðismála á mann enn miklu lægri en hinna Norðurlandanna. Vaxandi kostnaður í heilbrigðiskerfinu verður ein stærsta áskorun næstu ára og áratuga hérlendis. (B.9)
A. Framleiðslutengd fjármögnun
Í skýrslu McKinsey er fjallað á vandaðan hátt um mikilvægi framleiðslutengdrar fjármögnunar sem nýtast mun í framhaldinu. Þó er mikilvægt að benda á nokkra þætti í þessu samhengi; Landspítali hefur alla tíð verið fjármagnaður í kerfi fastra fjárlaga. Stærsti vandi slíkrar fjármögnunar er að hún tryggir ekki að meiri afköstum fylgi meira fé. Þetta er flókið mál en í sem einföldustu máli má segja að DRG- fjármögnun svari þessu með því að gera ráð fyrir (innan marka) að auknum afköstum fylgi aukið fé, því kerfið hvetur til þess Stjórnvöld hafa um leið betri yfirsýn, svo allir græða á þessu.
Landspítali hefur því verið helsti talsmaður þessa fjármögnunarkerfis í mörg ár og í raun notað kerfið innanhúss frá 2004. Okkur hefur orðið nokkuð ágengt og rétt er að minna á að ég skrifaði undir samning við Sjúkratryggingar Íslands með fulltingi fjármála- og heilbrigðisráðherra 21. júní 2016.ii Sá samningur snerist um innleiðslu framleiðslutengdrar fjármögnunar á Landspítala. Síðan hafa SÍ og LSH endurnýjað samninginn, en aðeins sem tilraunasamning með takmörkuð fjárhagsleg áhrif. Báðar stofnanir hafa hins vegar verið mjög áfram um að innleiða framleiðslutengda fjármögnun á. Það er fagnaðarefni að nú á að stíga skrefið til fulls á næstu tveimur árum, enda okkar markmið til margra ára.
B. Leiðbeinandi viðmið
Þessi þáttur skýrslunnar er hinum fyrri nokkuð síðri og ástæða til að hnykkja á nokkrum atriðum. Ég hlýt að gera sérstakar athugasemdir við ályktanir skýrslunnar við mönnun almennt. Ástæða er til að draga fram þá staðreynd sem raunar kemur fram í skýrslunni að vegna þess að íslensk sjúkrahús útvista ekki grunnþjónustu (hér er ekki endilega átt við til einkaaðila) s.s. þvottahúsi eða mötuneytum þá er hlutfall t.d. lækna og hjúkrunarfræðinga sambærilegt og í Svíþjóð.
1. Val samanburðarstaðar
Valinn er samanburður við sjúkrahús á Skáni sem hefur samrekstur við heilsugæslu. Þjónustuþarfir skólstæðinganna er því nokkuð ólíkar og samsetning mannaflans sem þeim sinnir því einnig ólíkur. Staðreyndin er sú að samsetning mönnunar er mjög mismunandi á milli staða og enn frekar landa og getur slíkt helgast af fjölmörgum þáttum, sem sumir hafa ekki með rekstrarforsendur að gera. Í mynd 6 í skýrslunni (sjá neðar) sést vel hversu flókið er að gera samanburð á milli mismunandi landa, þegar litið er á það hversu ólík mönnun á þýsku sjúkrahúsi (Charité) og ensku sjúkrahúsi (Imperial College) er í samanburði við íslenskt og sænskt sjúkrahús.
2. Starfsfólk í stoðþjónustu
Eitthvað hefur umræðan um stoðþjónustu spítalanna („annað“) skolast til og sá hópur flokkaður sem „skrifstofufólk“. Þar er sannarlega skrifstofufólk, en meirihlutinn eru þó nemar, aðstoðarfólk, starfsmenn mötuneyta, öryggisgæslu, flutningsþjónustu, þvottahúsa osfv. Reyndar þarf ekki eða rýna mjög djúpt til að átta sig á að tæpast eru önnur sjúkrahús rekin án þessarar þjónustu, eins og má lesa úr fyrrnefndri mynd í skýrslunni.
Ætla mætti sömuleiðis af umræðunni að hlutfall þessa mikilvægu starfsmanna sé óeðlilegt. Það er hins vegar fjarri sanni, enda hafa LSH og SAk áþekkt hlutfall stoðstarfsfólks og sjúkrahúsin á Skáni, þegar búið er að leiðrétta fyrir því að þeirri stoðþjónustu er miðstýrt utan spítalans á Skáni, skv. gögnum McKinsey. Í raun má segja að sama stefna sé hér á landi, þ.e. að samþætta stoðþjónustu sjúkrahúsa, en hún er hins vegar vistuð innan Landspítala, ekki utan.
Enn má nefna í ljósi umræðunnar, að hlutfallsleg aukning stöðugilda í klínískri þjónustu hefur verið 19% frá 2015 en 15% í stoðþjónustu á sama tíma. Nú getur fólk haft ýmsar skoðanir á því hvort háskólasjúkrahús sem er að sinna stækkandi og eldri þjóð eigi að fjölga starfsfólki (ég tel slíkt óhjákvæmilegt, nema verkefni séu færð annað) – en þessar starfsemistölur styðja alls ekki fullyrðingar um að „öðrum“ sé að fjölga.
Að lokum þá má benda á það að flokkurinn „Yfirstjórn/ stjórnsýsla“ er hlutfallslega minni á Landspítala en á nær öllum samanburðarsjúkrahúsum (13,2% á LSH vs. 15,5%, 16,2%, 18,6%, 16,4%, 9,2% og 21,2%), en eins og áður þá er ekki alltaf ljóst hvort verið sé að bera saman sambærilega hluti.
3. Meðallegutími
Í skýrslu McKinsey er því haldið fram að meðallegutími á Landspítala sé 8,1 dagur, sem er mun lengra en á samanburðarsjúkrahúsum. Það er raunar leiðrétt síðar í skýrslunni, þegar tillit er tekið til þess að um fimmtungur þeirra sem liggja á Landspítala hafa þegar lokið meðferð á sjúkrahúsinu og bíða annarra úrræða. Þetta er gert með því að sleppa öldrunardeildum, en þá verður meðallegutími spítalans 5.7 dagar. Það má hins vegar færa rök fyrir því að þessi leiðrétting sé ekki fullnægjandi. Þegar horft er til þeirra sjúklinga sem eru í virkri meðferð og þar af leiðandi samanburðarhæfur hópur, með því að takmarka sýn okkar við sjúklinga sem dvalið hafa skemur en 30 daga á spítalanum, þá kemur í ljós að meðallegutíminn er undir 5 dögum. Sem dæmi má nefna að hann var 4,2 í síðustu viku. Þetta er sú tala sem við horfum á, því hún metur skilvirkni í þjónustu sjúklinga í virkri meðferð. Raunverulegur legutími sjúklinga í virkri meðferð á Landspítala er undir 5 dögum.
4. Framleiðni lækna á Landspítala
Í skýrslu McKinsey fyrir stjórnvöld árið 2016 kom skýrt fram að hver læknir á Landspítala sá 95% fleiri sjúklinga á árinu 2014 heldur en hver læknir á Umea-sjúkrahúsinu iii. Það er vísbending um það mikla álag sem var á læknum spítalans. Kjarasamningar lækna árið 2015 voru að mörgu leyti tímamótasamningar og uxu álagstengd frí lækna mikið. Af því leiðir að fleiri stöðugildi lækna þarf til að sinna sömu verkefnum og áður og minnkar framleiðni per stöðugildi læknis. Læknum á Landspítala hefur fjölgað um 98 stöðugildi (51 stöðugildi sérfræðilækna og yfirlækna, 47 stöðugildi lækna með lækningaleyfi) frá árinu 2015 til ársins 2019 og sú fjölgun hefur að miklum hluta farið í að mæta auknum fríum lækna.
Villandi er að nota minnkandi framleiðni lækna á opinberum sjúkrahúsum sem merki um óskilvirkni í rekstri, þegar um er að ræða kjarasamningsbundnar skýringar, sem stofnanirnar hafa ekki vald á. Þetta á við í samanburði við önnur lönd, þar sem aukinn frítökuréttur var víða til staðar í kjarasamningum lækna löngu áður en hann var innleiddur á Íslandi með kjarasamningum 2015. Síðan er þetta ekki síður bagalegt þegar farið er að bera saman framleiðni lækna í einkarekstri og í opinberri þjónustu, en þau kjarasamningstengdu frí lækna sem kalla á aukna mönnun sjúkrahúsa eru ekki til staðar í samningum sjálfstætt starfandi lækna við Sjúkratryggingar Íslands.
Þá er mikilvægt að horfa til þess að unnið hefur verið markvisst að uppbyggingu sérnáms lækna hér á landi. Með því er í raun verið að flytja framhaldsmenntun lækna frá öðrum löndum til Íslands. Tilgangurinn er að efla læknamönnun sérgreina til framtíðar og að mæta aukinni þörf fyrir lækna í íslenska heilbrigðiskerfinu. Eðli málsins samkvæmt eru sérnámslæknar ekki með sömu framleiðni og þeir sem fullnuma eru.
5. Skilvirkni skurðstofa er miklu meiri á Íslandi en á Skáni
Í skýrslu McKinsey kemur fram að meðalskurðtími í LSH/SAk er 50-70 mínútur sbr. við 90-200 mínútur á Skáni. Skurðstofutími er 100-120 mínútur á Íslandi sbr. við 160-290 mínútur á Skáni – enda hefur mikil vinna farið í að stytta aðgerðartíma undanfarinn áratug og á öflugt starfsfólk hrós skilið fyrir.
6. Hlutfall hjúkrunarfræðinga og sjúkraliða
Einhverra hluta vegna er í skýrslunni mikið lagt upp úr að hlutfall hjúkrunarfræðinga og sjúkraliða er annað hér en í Svíþjóð. Þannig séu sjúkraliðar hlutfallslega of fáir og hjúkrunarfræðingar of margir. Fullyrt er að þetta leiði til aukins kostnaðar. Hér þarf að hafa í huga að rannsóknir sýna fylgni á milli öruggari sjúkrahúsa og fleiri og betur þjálfaðra hjúkrunarfræðinga og því til mikils að vinna. Þær sýna að því betur þjálfaðir hjúkrunarfræðingar, því lægri dánartíðni iv og almennt betri afdrif. Rannsóknir sýna einnig að ekki sé hægt að bæta upp skort á hjúkrunarfræðingum með sjúkraliðum né öfugt. Báðir hóparnir séu nauðsynlegur hluti af vinnuafli sjúkrahúsa v.
Auk þess kemur fram á mynd 6 í skýrslunni (hér ofar) að; „Íslensk sjúkrahús útvista ekki grunnþjónustu, t.d. mötuneytinu – ef þeir myndu gera það væri hlutur lækna og hjúkrunarfræðinga sambærilegur við Svíþjóð, en hlutur sjúkraliða væri samt sem áður lægri“. Gögnin eru því ekki að segja að munur sé á hlutfalli lækna og hjúkrunarfræðinga á Landspítala samanborið við Skán. Þvert á móti, í skýrslunni segir að þegar tölur eru leiðréttar þá er svipað hlutfall hjúkrunarfræðinga í báðum löndum – en benda vissulega á að sjúkraliðar séu færri.
7. Hugmyndir um fækkun hjúkrunarfræðinga
Bent er á þá staðreynd í skýrslu McKinsey að legutími sé að meðaltali of langur, vegna sjúklinga sem lokið hafa meðferð en útskrifast ekki. Meginráðlegging skýrslunnar er að tryggja þessum sjúklingum viðeigandi úrræði svo spítalinn geti einbeitt sér að sínu hlutverki í þjónustu við veikustu hópa landsins. Það tekur spítalinn heils hugar undir.
Ein ályktun sem skýrslan dregur af þessu er hins vegar að þá skapist tækifæri til að fækka hjúkrunarfræðingum. Þessi ályktun er röng, enda þarf veikara fólk sérhæfðari þjónustu - og ljóst að hlutfallslega er meiri þörf er fyrir hjúkrunarfræðinga þegar sjúklingar sem lokið hafa virkri meðferð eru komnir annað. Mögulega væri hins vegar unnt að fækka stöðugildum annarra stétta við hjúkrun alveikustu sjúklinganna, en ég held að fara þurfi varlega í slíkar ályktanir, nema að vel athuguðu máli, þegar staðreyndin er sú að spítalinn hefur, vegna skorts á sjúkraliðum og hjúkrunarfræðingum, þurft að ráða hátt hlutfall sérhæfðra aðstoðarmanna til umönnunarstarfa á undanförnum áratugum.
8. Tilfærsla verkefna milli starfsstétta
Ástæða er til að taka undir það að með aukinni menntun og skilvirkara skipulagi má færa verkefni til. Það á hins vegar ekki aðeins við um tilflutning verkefna frá hjúkrunarfræðingum til sjúkraliða, eins og skýrslan gerir. Það gæti ekki síður átt við um tilfærslu verkefna frá læknum til hjúkrunarfræðinga, frá læknum til klínískra lyfjafræðinga, frá hjúkrunarfræðingum til lyfjatækna, frá sjúkraliðum til starfsfólks í flutningum og aðföngum og áfram mætti lengi telja. Það eykur starfsánægju að fagfólk geti sem mest sinnt þeim störfum sem það er sérþjálfað til og er einnig mikilvægt til að fjárfesting í menntun heilbrigðisstétta nýtist sem best.
9. Heilbrigðiskerfið á Íslandi er undirfjármagnað
Að lokum er rétt að benda á þá grundvallarstaðreynd, sem er dregin fram strax í upphafi skýrslu McKinsey og sést skýrt á mynd 1 (neðar), að útgjöld til heilbrigðismála á mann, leiðrétt fyrir kaupmáttarjöfnuði eru enn miklu lægri en hinna Norðurlandanna (að Finnlandi undanskildu), þrátt fyrir að verulegu viðbótarfjármagni hafi verið varið til Landspítala og heilbrigðiskerfisins í heild allt frá árinu 2014. Með vaxandi aldri og fjölgun þjóðarinnar þá er það eitt stærsta verkefni stjórnvalda og okkar sem samfélags á næstu árum og áratugum að finna leiðir til að takast á við þann veruleika að kostnaður í heilbrigðiskerfinu mun vaxa mjög, þótt allt sé áfram gert til að nýta hverja krónu sem best.