Kæra samstarfsfólk!
Enn eina ferðina kemur neyðarkall frá bráðamóttökunni. Ekki í fyrsta skipti og því miður ábyggilega ekki í það seinasta. Langþreytt starfsfólk sem glímdi við sveiflur en fyrst og fremst ofurálag í starfseminni ár eftir ár hefur þurft að takast á við heilan heimsfaraldur í ofanálag með öllu því sem því fylgir í vinnunni en líka heima fyrir.
Við leggjum við hlustir
Það er ástæða til að leggja við hlustir þegar bráðamóttaka Landspítala kvartar, því á þeim þremur göngum birtist vandi kerfisins í heild. Bráðamóttöku spítalans er ætlað það hlutverk að taka við bráðveiku og slösuðu fólki, leysa úr vanda þess eða koma því í stöðugt ástand og í réttan farveg innan spítalans og stundum kerfisins í heild. Bráðamóttakan sinnir ekki eingöngu sjúklingum höfuðborgarsvæðisins heldur tekur hún einnig á móti fólki alls staðar að af á landinu og reyndar af Norður-Atlantshafi, sem er svo alvarlega veikt eða slasað að það þarf sérhæfða sjúkrahúsþjónustu. Hlutverkið er því gríðarmikilvægt og bráðamóttakan er vel mönnuð og tækjum búin til að sinna því hlutverki, þótt húsrýmið mætti vera meira (sem stendur til bóta í nýjum meðferðarkjarna). Vandinn er sá að þegar aðrir þættir kerfisins virka ekki þá er voðinn vís því hætt er við að þessi mikilvægi hlekkur ráði illa við hlutverk sitt. Það gerist með ýmsum hætti. Ef of margir sjúklingar koma á bráðamóttökuna sem ættu að fara annað þá geta þeir sem raunverulega þurfa hjálp þurft að bíða of lengi. Þetta hefur tekist að laga með markvissu verklagi þar sem fólk er metið strax í gættinni og með samstarfi við fyrst og fremst Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins. Annað vandamál er þegar margir koma á sama tíma, t.d. úr hópslysi. Þetta er alltaf áhætta á bráðamóttökum en með herútkalli og virkjun almannavarnaviðbragðs þá hefur hingað til tekist að sinna þeim sem leitað hafa í slíkum aðstæðum til okkar. Stærsta vandamálið, vandamál sem má segja að sé viðvarandi ógn, er hins vegar útskriftir af bráðamóttökunni. Ekki útskriftir þeirra sem fá þjónustu og fara heim. Nei, vandinn hefst þegar fólk þarf innlögn á spítalann vegna þess að það er fárveikt. Legurými á spítalanum eru með því minnsta sem þekkist á sjúkrahúsum á Norðurlöndum, sem hlutfall af fólksfjölda (og hvað þá þegar fjöldi ferðamanna bætist við). Þetta sést í mjög háu rúmanýtingarhlutfalli, oft nærri og stundum yfir 100% þegar æskilegt hlutfall er 85% skv. alþjóðlegum viðmiðum. Rúmum er ekki hægt að fjölga nema til þess fáist aukið fjármagn og hægt sé að ráða fleiri hjúkrunarfræðinga og sjúkraliða sem skortur er á á landsvísu. Í viðbót við þetta þá liggur á hverjum tíma á Landspítala talsverður fjöldi fólks sem er að bíða annarra úrræða; endurhæfingar eða varanlegrar búsetu (hjúkrunarrýma, studdrar búsetu). Afleiðingin er sú að spítalinn getur illa brugðist við þegar fólki sem þarf innlögn af bráðamóttökunni fjölgar. Þá þarf iðulega maður að ganga undir manns hönd, fólk er lagt á ganga, ýtt á útskriftir, sent út ákall til nágrannasjúkrahúsa og stofnana. Í þetta allt fer óheyrilegur tími starfsfólks og stjórnenda, svo ekki sé talað um álagið sem fylgir því að þurfa að sinna mun fleira fólki en mannskapur leyfir ef litið er til alþjóðlegra viðmiða.
Niðurstöður átakshóps
Krísur á bráðamóttöku, fyrst og fremst tengdar tregðu við innlagnir á spítalann eru því miður ekki nýtt vandamál. Upp úr áramótum 2020, fyrir meira en einu og hálfu ári, þá var staðan mjög erfið á bráðamóttöku Landspítala og eftir ákall landlæknis settumst við heilbrigðisráðherra niður og settum á laggirnar átakshóp til að greina vandann og koma með tillögur til úrbóta. Framkvæmdastjórn spítalans ákvað að setja það sem skýrt viðmið að sjúklingar væru komnir á innlagnardeild innan 6 klukkustunda frá því ákvörðun um innlögn væri tekið. Markmið sem því miður næst ekki hjá verulegum hluta sjúklinga þegar spítalinn er stútfullur eins og oft er. Jafnframt skilaði hópurinn 11 tillögum. Hluti þeirra var hjá heilbrigðisráðuneytinu og í gegnum það hjá öðrum heilbrigðisstofnunum, fyrst og fremst fleiri hjúkrunarrými, efling heimahjúkrunar og breytingar á ferli við úthlutun hjúkrunarrýma. Stærri hluti tillagnanna (6 af 11) var síðan unninn hjá spítalanum sjálfum, með rækilegri skoðun á verkferlum og gögnum um flæði sjúklinga. Tíu vinnuhópar voru skipaðir innan spítalans og var fókus þeirra eftirfarandi:
1. Greina ferli innlagna, takttíma, fjöldaviðmið og viðbrögð við frávikum - bráðamóttaka
2. Stofnun þróunarteymis þjónustu við aldraða
3. Skilgreina takttíma og þjónustuviðmið rannsókna, myndgreininga
4. Þarfagreining á fjölda einbýla og salerna fyrir sjúklinga í núverandi húsnæði Landspítala
5. Bætt líknarþjónusta við aldraða
6. Kortlagning dag- og göngudeildarúrræða, farvegir fyrir aðkallandi greiningar og meðferðarferli í stað innlagnar
7. Innleiðing verkefnis um öldrunarbæklunarþjónustu og legurými öldrunarbæklunar
8. Endurskoðun flæðis innan bráðaöldrunarlækningadeildar í Fossvogi
9. Gera áætlun um opnun hágæslurýma, fjölda þeirra og hlutverk
10. Opnun tilvísunar- og ráðgjafaþjónustu
Þessi verkefni skiptast í þrjá meginhópa. Í fyrsta lagi eru þarna hlutir sem fjölga rýmum en kosta verulegt fé. Þar má nefna hágæslurými (er verið að opna og er fjármagnað), fjölgun endurhæfingarrýma og líknarrýma (er verið að opna og er fjármagnað) og öldrunarbæklunardeild (ekki verið fjármagnað). Þá hafa á síðustu vikum bæst við hlutir sem munu skipta máli þótt þeir hafi ekki verið ræddir í tengslum við átaksverkefnin og vil ég þar sérstaklega nefna uppbyggingu sóttvarnardeildar, sem mun auka legurými spítalans. Í öðru lagi þá eru það skipulagshlutir sem þegar hafa verið framkvæmdir. Í þriðja lagi hlutir sem hægt er að gera með breyttu skipulagi en án mikils aukakostnaðar en hafa enn ekki verið framkvæmdir - og vil ég ræða ástæður þess nánar.
Áskorun við að breyta skipulagi
Þrjár megináskoranir í bráðarekstri spítalans eru flæði, fjármál og mönnun. Þar hefur framkvæmdastjórn spítalans ákveðið að truflun á flæði sjúklinga í rétta þjónustu sé slík öryggisógn að það verði að ganga fyrir. Þessir hlutir rekast samt oft hver á annars horn. Spítalinn á að gegna bráðahlutverki en hann er líka sérhæft sjúkrahús fyrir langvarandi alvarlega veika, einnig vísinda- og menntastofnun o.s.frv. o.s.frv. Frá sjónarhóli einstakra eininga þá kann það að virðast borðleggjandi hvað gera á til að leysa málin – en oft á tíðum þá er ekki hægt að taka algerlega skýra línu því þá líða aðrir hlutir fyrir. Í staðinn er reynt að halda öllu gangandi – því það er svo sannarlega þörf fyrir allt það sem spítalinn sinnir (meira að segja hjúkrunarheimilishlutverkið, á meðan aðrir sinna því ekki). Sumt tekst, annað ekki, spítalinn hefur náð fáheyrðum árangri, bæði í viðbrögðum við COVID-19 farsóttinni en einnig í að halda uppi þjónustu á mörgum sviðum. Sérstaklega líður bráðamóttakan, þegar flæðið höktir.
Þannig að í raun er hlutverk spítalans að halda mörgum boltum á lofti, sinna þeim sem leita slasaðir og bráðveikir til okkar en einnig að veita sérhæfða sjúkrahúsþjónustu öðrum alvarlega veikum (t.d. heilaskurðlækningar, meltingarlækningar, krabbameinsþjónusta), auk annarrar þjónustu við veika, þegar aðrir hlutir kerfisins hafa ekki þekkingu eða bolmagn til að bregðast við.
Í raun eru þetta fjórir þættir sem huga þarf að: flæði sjúklinga (að sjúklingur fái rétta þjónustu, á réttum stað, á réttum tíma, af réttum aðilum), fjármál (að verkefnin rúmist innan fjárlaga), mönnun (sívaxandi áskorun og kannski stærsta ógnin sem steðjar að heilbrigðiskerfinu til lengri tíma) og loks gæði þjónustunnar og fagmennska.
Hvar eru lausnir?
Fagfólk í heilbrigðisþjónustu er eiðbundið að gera sitt besta fyrir sjúklinga og ég skil svo sannarlega örvæntingu og reiði fagfólks þegar það upplifir það að ekki sé hlustað. Ég hef hér ofar rakið það að stjórnendur spítalans eru svo sannarlega að hlusta og að fjölmargt hefur verið gert til að bregðast við vandamálunum. Það sama á við um heilbrigðisyfirvöld sem eru öll af vilja gerð að leysa málin. Vandinn er samt sá að þetta er eins og að berjast við kynjaskepnu sem á vaxa tveir hausar fyrir hvern sem hogginn er af. Það er vegna þess að verkefnunum fjölgar sífellt vegna fjölgunar og öldrunar þjóðarinnar. Þannig að það sem leysti málin í gær dugar ekki lengur í dag og hvað þá á morgun.
Hvað er þá til ráða? Jú, auðvitað þarf sífellt að vera að vinna í bættum ferlum og margt það stærra sem verið er að vinna í mun skila árangri, eins og t.d. styrking göngudeilda, betri mönnunarmódel og fjölgun rúma. Til lengri tíma, þá er verið að vinna mat á þörf Íslands fyrir þjónustu Landspítala til næstu 20 ára og mun það mat ráða því hvernig hið gríðarmikilvæga Hringbrautarverkefni þróast áfram auk þess að verið er að meta mönnunarþörf næstu áratuga í heilbrigðisþjónustu.
Umræðan og stóra myndin
Að öskra á hvert annað hér innanhúss er óvinafagnaður en skiljanlegt þegar skortur er yfir, undir og allt um kring. Hvort sem um er að ræða það sem hátt fer í fjölmiðlum, eins og erfiðleika á bráðamóttöku, skort á gjörgæslurýmum, óviðunandi fjármögnun vísinda - eða það sem sjaldnar nær eyrum almennings en er ekki síður alvarlegt, eins og skortur á fagfólki og sívaxandi verkefni. - Hvert sem litið er í þeim áskorunum sem við er að glíma þá er svarið þegar orsökin er greind langvarandi skortur á fjármagni. Þegar litið er á samanburð þá sést að Ísland ver miklu minna fjármagni til heilbrigðisþjónustu en nágrannalöndin og erum ekki að fara að ná þeirri fjármögnun sem þar er talin nauðsynleg á næstu árum að óbreyttu, þrátt fyrir að gefið hafi verið í (sjá mynd fyrir neðan).
Þetta hefur verið skýrt með því að þjóðin sé yngri, en þá gleymist að á móti því vinnur hvað við erum fá og dreifð og þurfum oft að reka óhagkvæmar einingar (dæmi hjartaskurðdeild fyrir 370.000 manns) sem við viljum samt ekki vera án. Auk þess er ljóst að það fé sem hefur runnið til heilbrigðisþjónustu á síðustu árum hefur aðeins að litlu leyti farið til Landspítala.
Það er skiljanlegt að fólk kalli í örvæntingu sinni. Við verðum engu að síður að gæta hófs í umræðunni. Siðareglur lækna leggja okkur til dæmis þær skyldur á herðar að gera grein fyrir því ef við fáum vitneskju um aðstæður sem telja má faglega óviðunandi (5.gr.). Við verðum hins vegar líka að hafa í huga að í 17. grein sömu siðareglna er það brýnt fyrir læknum að „…gæta fyllstu varkárni í ummælum um fagleg mál og … íhuga ábyrgð sína í því efni, hvort sem hann ræðir við einstakling eða á opinberum vettvangi.“ Mikilvægt er sýna yfirvegun og sameinast í gífuryrðalausu, skýru og vel rökstuddu ákalli til þeirra stjórnvalda sem hér taka við á næstu vikum um að gera betur og fjármagna með fullnægjandi hætti heilbrigðisþjónustuna í heild og Landspítala sérstaklega. Það er óhjákvæmilegt.
Ég vil síðan minna á spurningar og svör um rekstrarmál á heimasíðu spítalans (tengill). Endilega varpið til mín fleiri spurningum svo hægt sé að svara þeim á heimasíðunni.
Góða helgi!
Páll Matthíasson
Skýringarmyndir:
Hlutdeild sjúkrahúsþjónustu af vergri landsframleiðslu 2000-2008 (%VFL)
Íbúaþróun
Útgjöld til heilbrigðismála á mann. leiðrétt fyrir kaupmáttarjöfnuði, USD
Ýmsir þættir sem móta eftirspurn - aðgengi að sjúkrarúmum