Upplýsingasíða heila- og taugaskurðlækna

Á heila- og taugaskurðdeild Landspítalans vinna heilaskurðlæknar eingöngu með tilfelli sem þarfnast skurðaðgerða.

Stærsti sjúklingahópurinn sem skorinn er upp á deildinni er fólk með taugarótareinkenni frá mjóbaki, ýmist frá brjósklosi eða þrengingu í mænugangi mjóbaks. Sömu vandamál eru þekkt í hálshryggnum en það er minni sjúklingahópur. Tilgangur þessara aðgerða er fyrst og fremst að losa eða lina taugarótarverki í gang- eða griplimi. Aðgerðirnar, sem gerðar eru í þessum tilgangi, gagnast ekki við stoðkerfisverkjum.

Til þess að átta sig á hvaða sjúklingum gæti gagnast skurðaðgerð er mikilvægt að kynna sér verklagsreglur heila-og taugaskurðlækna varðandi greiningu á þessum einstaklingum og ábendingu til skurðaðgerðar. Verklagsreglurnar byggja fyrst og fremst á sögutöku auk skoðunar og nauðsynlegs endurmats. Heimilislæknir greinir og sér um meðferð þessara sjúklinga og sendir tilvísun til heila- og taugaskurðlæknis ef hann telur að þörf sé á mati með tilliti til skurðaðgerðar. Fræðsla og regluleg eftirfylgni sjúklingsins gegnir lykilhlutverki í bataferlinu.

Ábending til skurðaðgerðar

Þeir sjúklingar sem eru með daglegan lífsgæðatruflandi taugaleiðniverk sem hefur varað í meir en 6-8 vikur og er ekkert að batna þrátt fyrir hvíld og lyfjameðferð. Til staðar verður að vera sönnuð taugaklemma á segulómskoðunarrannsókn sem er ekki eldri en tveggja mánaða. Tilgangur aðgerðarinnar er að lina/lækna taugaleiðniverkinn í gangliminn.

Sjúkdómsgangur brjóskloss með taugaklemmu er góðkynja. Flestum batnar án skurðaðgerðar. Því er fræðsla, stuðningur og endurmat lykilatriði í meðferðarferli þessara sjúklinga.

Endurmat er nauðsynlegt áður en beiðni er send um mat með tilliti til skurðaðgerðar. Ef að taugaleiðniverkurinn er byrjaður að minnka í útbreiðslu eða styrk við endurmat, þá þýðir það oftast að frekari bata er að vænta án nokkurra inngripa.

Athuga skal að uppgefin tímamörk fyrir lengd leiðniverks og ábendingu til skurðaðgerðar eru afstæð og sjálfsögðu einstaklingsbundin og háð einkennaþróun. Þeir sjúklingar sem eru skornir upp innan uppgefinna tímamarka eru einstaklingar á fullri lyfjameðferð sem eru með það mikla hreyfiskerðingu vegna verkja að þeir geta ekki sinnt sínum daglegu þörfum eins og t.d. að komast á salerni eða að þrífa sig og næra. Einnig eru einstaklingar sem eru með vaxandi brottfallseinkenni frá taugarótum eins og miklar lamanir í ganglim, 3/5 eða minna, skornir upp fyrr.

 Sjúklingar sem eru með einkenni um alklemmu á taugarótartagli (cauda equina) skulu metnir strax og segulómskoðun fengin samdægurs. Þrenndar-einkenni cauda equina eru þvagteppa ásamt dofa á nærbuxnasvæði beggja vegna og slappur sphinctertónus. Auk þessa eru til staðar taugarótareinkenni niður í ganglimi oftast beggja vegna. Ef sjúklingurinn er með ofangreind þrenndar-einkenni og niðurstaða segulómskoðunar sýnir brjósklos með alklemmu á taugatagli þarf strax að hafa samband við vakthafandi heilaskurðlækni. Þetta einkennamunstur er sjaldgæft en mikilvægt að greina og meðhöndla strax með skurðaðgerð.

Bakgrunnur

Brjósklos er góðkynja hrörnunarástand liðþófanna. Það getur komið eftir áverka en það er sjaldgjæft. Brjósklos er algengast í lendhryggnum það kemur einnig fyrir í hálshrygg en sjaldnast í brjósthrygg.

Náttúrulegur gangur brjóskloss er góðkynja og batahorfur án skurðaðgerðar eru góðar. Langflestir einstaklingar eru orðnir góðir af einkennum brjósklossins eftir þrjá mánuði án skurðaðgerðar.

Brjósklos kynnir sig oftast með miðlægum verkjaeinkennum með leiðni í nærumhverfi. Verkir út frá brjósklosi í nærumhverfi mjóbaksins eru spjaldhryggur, mjaðmagrind, mjaðmir, rasskinnar, nárar og ofanverð læri, en í hálshryggnum er það oftast herðablöð, axlir og hnakki. Þessi verkjaeinkenni stafa af verkjaboðum frá stoðvefnum og kallast nociceptic verkur. Lykilatriði er að átta sig á að við þessum verkjum gagnast ekki skurðaðgerð.

Í færri tilfellum kynnir brjósklos sig með taugarótarverk, sem er neurogen verkur. Það gerist ef brjóskið leggst á taugarótina. Einkennin eru leiðniverkur á svæði dermatóms viðkomandi taugarótar og er kallaður taugaleiðniverkur eða taugarótarverkur, til aðgreiningar frá stoðkerfisverknum.

Taugaleiðniverknum fylgir oftast dofi á viðkomandi dermatómi en sjaldnar máttminkun í viðkomandi myotomi. Taugaleiðniverkurinn er oft heiftarlegur í byrjun, þar sem bólga er í tauginni og getur það ástand staðið yfir í liðlega tvær vikur. Á þessum tíma er gefin full verkjalyfjameðferð og sjúklingur látinn hvíla sig í þeim stellingum sem þeim líður best í.

Full verkjalyfjameðferð er blanda af fjórum lyfjaflokkum, NSAID´s , flogalyf, ópíod-skyld lyf og verkja- og hitalækkandi lyf eins og paracetamol.

Dæmi um svokallaða fulla lyfjameðferð er Diclophenac 50mg x 3, Gabapentin 600mg x 3 og Paracetamól + kódein, Parkodin forte 2x4. Einstaka sinnum er gefin sterakúr til að taka versta broddinn úr verknum. Þetta er gert þegar greiningin hefur verið staðfest og það er verið að hjálpa einstaklingnum að komast yfir versta verkjakaflann. Dæmi um slíkan sterakúr er Decortin/Prednisolon 5mg töflur, 50mg fyrsta daginn, 40mg annan daginn, 30mg þriðja daginn, 20mg fjórða daginn, 10mg fimmta daginn, 5mg sjötta daginn og hætta svo.

Einstaklingar sem eru með taugleiðniverk vegna brjóskloss eru oftast einnig með stoðkerfisverk. Hér er nauðsynlegt að greina á milli þessara verkja og átta sig á hvor verkjagerðin er mest lífsgæðatruflandi því að brjósklosskurðaðgerð hjálpar ekki sjúkling sem er með ríkjandi stoðkerfisverk.

Endurmat er nauðsynlegt í eftirfylgni einstaklinga með taugaleiðniverk vegna brjósklossins. Um leið og taugaleiðniverkir fara að minnka þá heldur batinn oftast áfram án nokkurra inngripa.

Fræðsla og regluleg eftirfylgni sjúklingsins gegnir lykilhlutverki í bataferlinu.

Ábending til skurðaðgerðar

Þeir sjúklingar sem eru með daglegan lífsgæðatruflandi taugaleiðniverk sem hefur varað í meira en 8 vikur og er ekkert að batna þrátt fyrir hvíld og lyfjameðferð. Til staðar verður að vera sönnuð taugaklemma á segulómskoðun sem er ekki eldri en tveggja mánaða. Tilgangur aðgerðarinnar er að lina/lækna taugaleiðniverkinn í gripliminn.

Sökum góðkynja sjúkdómsgangs taugarótarklemmu vegna brjóskloss er endurmat nauðsynlegt áður en tilvísun er send. Ef að taugaleiðniverkurinn er byrjaður að minnka í útbreiðslu eða styrk við endurmat, þýðir það oftast að frekari bata er að vænta án nokkurra inngripa.

Athuga skal að uppgefin tímamörk fyrir lengd leiðniverks og ábendingu til skurðaðgerðar eru afstæð og sjálfsögðu einstaklingsbundin og háð einkennaþróun. Þau tilfelli sem skorinn eru upp innan uppgefinna tímamarka eru einstaklingar á fullri lyfjameðferð sem eru með það mikla hreyfiskerðingu vegna verkja að þeir geta ekki sinnt sínum daglegu þörfum eins og td. að komast á salerni, þrífa sig og næra. Einnig þeir sem eru með vaxandi brottfallseinkenni frá taugarótum eins og miklar lamanir í griplim, 3/5 eða minna, skornir upp fyrr.

Örsjaldan er brjósklos í hálshrygg það stórt að það valdi mænueinkennum eins og máttminkun í ganglim. Mikilvægt er að greina það strax, staðfesta það með segulómskoðun og fá mat heila- og taugaskurðlæknis.

Bakgrunnur

Brjósklos í hálshrygg kynnir sig oftast, eins og brjósklos í lendhrygg, með miðlægum verkjaeinkennum með leiðni í nærumhverfi eins og herðablöð, axlir og hnakka. Þessi verkjaeinkenni stafa af verkjaboðum frá stoðvefnum og kallast nociceptic verkur. Lykilatriði er að átta sig á að við þessum verkjum gagnast ekki skurðaðgerð.

Í færri tilfellum kynnir brjósklos sig með taugarótarverk, sem er neurogen verkur. Það gerist ef brjóskið leggst á taugarótina. Birtingarmynd einkenna skilur sig frá taugarótarverknum í ganglim að því leiti að verkjaleiðnin fylgir ekki eins vel viðkomandi dermatómi.

Verknum er oft lýst sem þungum viðþolslausum verk niður í handlegginn, stundum er hann eingöngu í upphandleggnum. Taugaleiðniverknum fylgir oft dofi á viðkomandi dermatómi en sjaldnar máttminkun í viðkomandi myotomi. Taugaleiðniverkurinn er oft heiftarlegur í byrjun, þar sem bólga er í tauginni og getur það ástand staðið yfir í liðlega tvær vikur. Á þessum tíma er gefin full verkjalyfjameðferð og sjúklingur látinn hvíla sig í þeim stellingum sem þeim líður best í.

Ástæðan fyrir því að beðið er lengur með að gera aðgerð á brjósklosi í hálshrygg er að aðgerðin er umfangsmeiri og hættulegri hvað varðar aukaverkanir auk þess sem aðgerðin skilur eftir sig varanlega breytingu í hálshrygg, þar sem allur liðþófinn er fjarlægður og íhlutur er settur inn í viðkomandi hálshryggjarbil, sem er fusionerað/spengt.

Þar sem batahorfur er langoftast mjög góðar án inngripa þá er frekar beðið til að sjá hvort einstaklingurinn geti ekki sloppið við inngripið. Þar sem brjósklos í hálshrygg með taugrótarverk hefur áhrif á griplimina truflar það daglegar athafnir verulega í lengri tíma og er því verulega lífsgæðatruflandi ástand. Hér er fræðsla og regluleg eftirfylgni og sérstaklega mikilvæg fyrir sjúklinginn.

Ábending til skurðaðgerðar

• Þeir sjúklingar sem eru með daglega lífsgæðatruflandi taugaleiðniverki frá mjóbaki niður í ganglimi við stöður og göngur.
• Taugleiðniverkirnir þurfa að hafa útbreiðslu frá mjóbaki niður fyrir hné í kálfa eða sköflunga.
• Til staðar verður að vera sönnuð klemma að taugarótarsekk á segulómskoðunarrannsókn sem er ekki eldri en sex mánaða.
• Tilgangur aðgerðarinnar er að lina/lækna taugaleiðniverkina í ganglimina.

Bakgrunnur

Spinal canal stenósa eða mænugangaþrenging er oftast áunnin og þá sem hluti af aldursbundinni hrörnun hryggjarins. Þrengingin orsakast af þykknun á facettu liðum og ligamentum flavum ásamt myndunar beinnabba á liðþófabrúnum. Myndun mænugangaþrengingarinnar á sér stað á löngum tíma og einkenni koma hægt og sígandi, ólíkt brjósklosi.

Slitbreytingar í mjóbaki kynna sig oftast með miðlægum verkjaeinkennum með leiðni í nærumhverfi mjóbaksins; spjaldhrygginn, mjaðmagrinda, mjaðmirnar, nára, rasskinnar og ofanverð læri. Þessi einkenni eru stöðu- og álagsbundin og koma oftast fram við að reyna á bakið og lyfta hlutum og að fetta sig. Einkennin versna enn frekar við lengri stöður og göngur. Þau lagast við að hvíla hryggsúluna og beygja hana fram á við. Þetta er oftast gert með því að setjast eða beygja sig fram og styðja sig við innkaupakerru eða annað slíkt. Við þetta linast oftast þessir verkir eitthvað á nokkrum mínútum en þeir lagast enn betur við að liggja og hvíla sig um stund. Á þessu stigi getur segulómskoðunarrannsókn sýnt mænugangaþrengingu. Mikilvægt er að átta sig á því að þetta einkennamynstur er langoftast stoðkerfisverkir og en þeir eru ekki lagaðir með mjóbaksaðgerð þó svo að stenósa sé til staðar á segulómskoðun.

Spinal canal stenósan getur þróast frekar yfir í að herða það mikið að taugrótarsekknum að taugarótarverkir koma fram sem leiðniverkir niður í ganglimina, niður fyrir hné. Einkennin eru stöðubundin eins og áður með stoðkerfisverkjum, en við þetta bætist taugaleiðniverkurinn, sem eins og stoðkerfisverkirnir, versnar við lengri stöður og göngur og lagast við að setjast, halla sér fram eða hvíla sig.

Á þessu stigi er til staðar blanda af stoðkerfisverk og taugaleiðniverk. Dæmigerðir taugaleiðniverkir fara niður í rasskinnar læri og kálfa. Þeim getur fylgt dofatilfinning í fótum og visst stjórnleysi og kraftleysi. Oftast er ekki að finna brottfallseinkenni við skoðun. Nauðsynlegt er hér að átta sig á hvort kvelur viðkomandi meira, verkurinn í mjóbaki og nærumhverfi hans eða taugaleiðniverkirnir niður í ganglimina. Það er afgerandi þegar verið er að meta hvort skurðaðgerð á mjóbakinu gagnist. Skurðaðgerðin gagnast fyrst og fremst við taugaleiðniverkjunum niður í ganglimina.

Sjúkraþjálfun gegnir mikilvægu hlutverki í meðferð þeirra sem greindir hafa verið með spinal canal stenósu. Sjúkraþjálfunin linar stoðkerfisverkina, sem oftast eru verulega hamlandi í daglegu lífi. Sjúkraþjálfunin gagnast mörgum sem eina meðferðarformið og því er mælt með að byrja með sjúkraþjálfun sem fyrstu meðferð.

Endurmat eftir sjúkraþjálfunina gegnir mikilvægu hlutverki í því að átta sig betur á vægi hinna raunverulegu taugaleiðniverkja í lífsgæðatruflun viðkomandi.
Mikilvægt er að fræða einstaklinga sem eru komnir lífsgæðtruflandi verki út frá spinal canal stenósu um að þetta ástand er hluti af öldrun hryggsins, að það sé góðkynja í eðli sínu og þarfnist oftast ekki skurðaðgerðar.

Einnig er mikilvægt að hvetja einstaklinga að vera virkir og stunda hreyfingu að getumörkum að minnsta kosti. Það hefur sýnt sig að ein besta meðferðin sé upplýsingar og hreyfing í þessum vandamálum.