Leit
Loka



ÓRÁÐ ER ÓRÁÐ

 

Óráð (bráðarugl, delirum) er heilkenni sem einkennist af truflun á athygli, meðvitund, vitrænni getu og skyntúlkun. Óráð byrjar skyndilega og hefur sveiflukenndan gang.
Óráð er algengt, alvarlegt og flókið vandamál sem tengist slæmum horfum þeirra sem það fá. Með því að bregðast hratt og rétt við má koma í veg fyrir það og bæta batahorfur.


Ýmislegt gagnlegt um óráð

Landspítali hefur gefið út klínískar leiðbeiningar um forvarnir, greiningu og meðferð óráðs. 

Hópur fagfólks á Landspítala vann að gerð þessara leiðbeininga. Þær taka einkum mið af leiðbeiningum NICE (National Institute for Health and Care Exellence) um greiningu, fyrirbyggingu og meðferð óráðs . Einnig er lögð áhersla á að setja fram upplýsingar um lyfjameðferð og lyf sem tengjast óráði á hagnýtan hátt.

Markmið leiðbeininganna er að auka þekkingu og árvekni heilbrigðisstarfsmanna á óráði og stuðla þannig að bættri greiningu og meðferð við óráði.
Leiðbeiningarnar eru ætlaðar heilbrigðisstarfsfólki á sjúkrastofnunum. Þær lýsa leiðum til að finna, fyrirbyggja, greina og meðhöndla óráð. Sérstök áhersla er lögð á fyrirbyggingu óráðs hjá sjúklingum í áhættuhópi með markvissum aðgerðum án lyfja.

Leiðbeiningarnar ná ekki til barna yngri en 18 ára, sjúklinga í lífslokameðferð eða þeirra sem eru í fráhvarfi vegna áfengis- og/eða vímuefna.


Sjaldan er um einn orsakavald fyrir óráði að ræða, en þó svo geti verið þá er oftast um að ræða samspil margra áhættuþátta. Hjá öldruðum eru grunnáhættuþættir oft það margir að lítið viðbótaráreiti, eða útleysandi áhættuþætti, þarf til að koma óráði af stað.

Ungir heilbrigðir einstaklingar þurfa hins vegar almennt meira áreiti til að fá óráð. Alvarleg bráð veikindi sem krefjast gjörgæslumeðferðar, miklir áverkar, lyfjaaukaverkanir eða alvarlegar sýkingar þarf til að valda óráði.

Ef haft er í huga að oftast er um að ræða margþátta orsakir, þá er venjulega ekki nóg að beina meðhöndlun eingöngu að einum orsakaþætti og er því nauðsynlegt að beita fjölþátta fyrirbyggjandi aðgerðum og stuðningsmeðferð.

Greining á orsökum óráðs

Viðauki A:  Klínískar leiðbeiningar um greiningu, forvarnir og meðferð við óráði   bls 10

* APACHE II stigun veikinda: Breytingar á lífsmörkum (hækkun/lækkun á líkamshita, óeðlilega hraður/hægur/óreglulegur púls, of hár/lágur blóðþrýstingur, of há/lág öndunartíðni), breyting á súrefnisþrýstingi, truflanir á sýru- basa jafnvægi, truflanir á saltbúskap, hækkun á kreatínini, breytingar á blóðhag, aldur >45 ár, lækkun á Glasgow coma scale, skorpulifur, lokastigs hjartabilun, langvinn lungnateppa (súrefnisháð), skilunarmeðferð vegna nýrnabilunar, ónæmisbæling, skurðaðgerð.
** Samverkandi langvinnir sjúkdómar; Saga um hjartadrep/hjartabilun, útæðasjúkdóm, heilaæðasjúkdóm, heilabilun, langvinna lungnateppu, bandvefssjúkdóm, magasár, sykursýki, langvinnan nýrnasjúkdóm, helftarlömun, hvítblæði, eitlakrabbamein, krabbamein, lifrarsjúkdóm, alnæmi, aldur >40 ár.
***Lyf eru talin mikilvægur þáttur óráðs. Fjöldi lyfja getur aukið hættu á óráði og eru aldraðir sérstaklega útsettir fyrir óæskilegum aukaverkunum eða milliverkunum lyfja. Ítarlegri umfjöllun um tengsl lyfja við óráð er að finna í viðauka H í klínískum leiðbeiningum

Áhættuþættir, skv. öðrum heimildum (4,5,6):

  • Heilabilun / langvinnir heilasjúkdómar (parkinson-sjúkdómur, heilaæðasjúkdómur/ástand eftir heilaslag, þunglyndi)
  • Fyrri saga um óráð
  • Alvarlegir langvinnir sjúkdómar
  • Sjónskerðing
  • Heyrnarskerðing
  • Vökvaskortur
  • Vannæring
  • Færniskerðing
  • Áfengismisnotkun
  • Hár aldur (65+, sérstaklega ef 80+)

Orsakir/útleysandi þættir (4,5,6,7):

  • Lyf – róandi-og svefnlyf, ópíóíðar, lyf með andkólvirkar aukaverkanir, þunglyndislyf (m.a. þríhringlaga), geðrofslyf, andhistamínlyf, vöðvaslakandi lyf, hjartsláttartruflanalyf, parkinsonslyf, flogaveikilyf, litíum, sykursterar, H2-blokkar, bólgueyðandi gigtarlyf, ýmis sýklalyf o.fl. Fjöllyfjanotkun. Ath. m.a. Serotonin heilkenni. Nánari umfjöllun um lyf er í klínískum leiðbeiningum. Viðauki H bls.20
  • Eitranir (mjög mismunandi eftir aldurshópum) – Lyf (ópíoíðar, róandi lyf, geðlyf). Ólögleg fíknilyf (MDMA, amfetamín). Alkóhól önnur en etanól (metanól, etýl.glýkól). CO. Ofhitnun, ofkæling.
  • Bráðir sjúkdómar og líffærabilanir, s.s. sýkingar (s.s. í öndunarfærum, þvagfærum, mjúkvefjum og sýklasótt), hjartadrep, hjartabilun, nýrnabilun og öndunarbilun (koltvísýrings- og súrefnisbilun). Lágþrýstingur. Alvarlegt blóðleysi, of mikill blóðrauði, hvítkorna blasta- krísa.
  • Sjúkdómar og áverkar í miðtaugakerfi s.s. blóðþurrðarslag, blæðingar (s.s. innanbastsblæðing), æxli, heilahimnubólga, heilabólga og ígerðir í eða við heila. Flog, sérstaklega flogafár/síflog án rykkjakrampa. Höfuðáverki, háþrýstingsheilakvilli.
  • Efnaskipta- og innkirtlaraskanir – hypónatremía, hypernatremía, hyperkalsemía, (hypókalsemía, hækkun eða lækkun á magnesíum og fosfati), hækkað urea/kreatinin- hlutfall, raskanir á sýru- og basajafnvægi, hár blóðsykur (osmólaeitrun), lágur blóðsykur. Lækkað albumin. Truflun á starfsemi skjaldkirtils og nýrnahetta. Vökvaskortur og vannæring. Tíamínskortur og B-12 vítamínskortur.
  • Áfengis- og/eða lyfjafráhvarf.
  • Nýtt beinbrot.
  • Sumar aðgerðir, m.a. æða- og brjóstholsaðgerðir.
  • Þvag- og/eða hægðateppa.
  • Þvagleggur. Fjötrar. Hreyfiskerðing. Breytingar í umhverfi.
  • Sársauki. Svefntruflanir. Andlegt álag.
  • Sjá auk þess umfjöllun um áhættuþætti í klínískum leiðbeiningum.

Ofangreind upptalning á áhættu- og orsakaþáttum er ekki tæmandi, tengsl orsakaþáttanna við óráð eru mis vel studd með rannsóknum og sumir þeirra (t.d. flog) geta valdið óráðseinkennum þó að strangt til tekið uppfylli þeir ekki ströngustu skilmerki óráðs skv. DSM- skilmerkjum.

Heimildir:

  1. NICE clinical guideline 103. National institute for health and clinical excellence. Delirium. Diagnosis, prevention and management. July 2010. http://guidance.nice.org.uk/CG103 11.
  2. NICE NHS Evidence. Delirium: Evidence update april 2012. A summary of selected new evidence relevant to NICE Clinical guideline 103 Delirium. Diagnosis, prevention and management (2010). Evidence update 14. www.evidence. nhs.uk
  3. NICE clinical guideline 103. National institute for health and clinical excellence Delirium: quick reference guide (2010) http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49913/49913.pdf
  4. Inouye S. et al. Delirium in elderly people. The Lancet 2014; 383 (9920):911-922.
  5. Marcantonio E.R. Delirium in hospitalized older adults. The New England Journal of Medicine 2017; 377:1456-66.
  6. Francis J, Young G B. Diagnosis of delirium and confusional states. UpToDate. 2014. Sótt af https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-delirium-and-confusional-states?search=delirium&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 . 2.3.2019.
  7. Guðjónsdóttir GA, Þórðardóttir AM, Kristinsdóttir J. Framskyggn rannsókn á eitrunum sem komu til meðferðar á bráðamóttökum Landspítala 2012. Læknablaðið 2017;103(6):275-280

Það er alltaf árangursríkara ef hægt er að fyrirbyggja óráð og því þarf að þekkja vel hvaða einstaklingar eru í áhættuhóp, greina hjá þeim áhættuþætti og reyna að forðast allt sem gæti mögulega aukið hættu á óráði (fækka útleysandi þáttum).

Áhættuþættir fyrir óráði hjá sjúklingum með lyflæknisfræðileg vandamál og í ákveðnum hópum skurðsjúklinga hafa í mörgum rannsóknum sýnt sig vera minnisskerðing og heilabilun, fyrri saga um óráð, færniskerðing, sjónskerðing, hár aldur og saga um misnotkun áfengis, einnig hafa samverkandi langvinnir sjúkdómar sýnt sig vera áhættuþáttur í ýmsum sjúklingahópum.

Útleysandi orsakaþættir eru samkvæmt , skv. rannsóknum einna helst lyfjaaukaverkanir, áfengis- og lyfjafráhvarf, efnaskiptatruflanir, sýkingar, alvarlegir sjúkdómar og líffærabilanir, ákveðin beinbrot, ýmsar skurðaðgerðir og fjötrar. Listinn er ekki tæmandi.

Óráð hefur verið flokkað í undirflokka eftir birtingarmynd einkenna. Það getur einkennst af vanvirkni (hypoactive) eða ofvirkni (hyperactive) en sumir sjúklingar sýna merki um hvort tveggja.

Sjúklingar með ofvirknieinkenni óráðs geta verið eirðarlausir, órólegir og árásargjarnir en hinir halda sig til baka, eru hljóðir og sofandalegir, enda er þetta stundum kallað þögult óráð. Það getur verið erfitt að greina blandað og þögult óráð, einnig að greina á milli óráðs og heilabilunar (dementia) og sjúklingur getur verið með hvort tveggja.


Þegar óráð er komið er mikilvægt að greina og meðhöndla undirliggjandi orsakir.

Frekari meðferð við óráði má sjá hér: Meðferð við óráði


Myndbönd

Var efnið hjálplegt?
Takk fyrir
Af hverju ekki?